Depresión en personas mayores

¿De qué estamos hablando? 10 puntos a tener en cuenta

Para poner en contexto este tema de la depresión en personas mayores, de límites bien difusos, proponemos un recorrido que permita avanzar desde la pregunta ¿de qué estamos hablando? a otra más pertinente: ¿de quién estamos hablando?. Abordamos aspectos relacionados con la edad, el envejecimiento y la enfermedad. También los matices diferenciales a tener en cuenta en la depresión en las personas de edad avanzada.

1. EDADISMO. En primer lugar, es importante tomar conciencia de nuestros propios prejuicios y de los de nuestro entorno en relación a la edad. Como ya comentábamos en una entrada previa: “El concepto engloba prejuicios, actitudes y prácticas en diferentes ámbitos, incluido el institucional».

La edad no es un factor de riesgo de depresión en personas mayores (ni de ninguna otra cosa en particular);“a los 80 es normal que uno se deprima” . Que algo resulte más probable en un grupo de edad en comparación a otro, no lo convierte en un elemento para explicarlo.

Sí son factores de riesgo de depresión de inicio en edad tardía, por ejemplo, tener la tensión arterial alta, ser diabético o tener problemas de visión y/o audición, también tener un escaso círculo social o poco contacto con la familia.

2. PAPEL DE LA PERSONA MAYOR. Es importante poner en valor los cambios y diferentes consideraciones sociales de este grupo etario: de la figura de la persona mayor como portadora de memoria colectiva, referente simbólico o lazo intergeneracional en diferentes momentos y culturas, a posturas recientes contrapuestas y controvertidas, que van desde la consideración del envejecimiento como un estado patológico hasta recomendar como universalmente saludable el papel de abuelo. Es relevante ya que la persona mayor no es impermeable a esto.

3. ENVEJECIMIENTO. En esta entrada reciente escribíamos lo siguiente “envejecer es un proceso complejo, asincrónico y diverso. Universal también, como cualquier otra etapa de la vida, diferencial y dinámico”. Es decir, nadie envejece del mismo modo ni de uno concreto que podamos anticipar. Es una etapa con singularidades que no explican la enfermedad ni la pérdida de autonomía. Eso sí, se toma habitualmente mayor conciencia de la propia mortalidad “En la vejez hay menos posibilidades de aplazar el encuentro con la verdad de uno mismo, de su vida en el sentido más amplio”. La ansiedad de muerte es un elemento a tener en cuenta en estados depresivos.

4. ENFERMEDAD. “Cada persona que enferma lo hace a su manera. El significado de una enfermedad a nivel individual, familiar y cultural, conforma al enfermo”. Esto va más allá del estilo de afrontamiento de cada uno, va del modo de entender la enfermedad y del enfermo.

Claro que, si hablamos de depresión, la situación se antoja con más aristas: la utilización rutinaria del término con significados diversos, habitualmente trivializándolo, las categorizaciones de depresión y la variabilidad entre profesionales, el estigma, las atribuciones de culpa de quien la padece y en particular, en personas mayores, una mirada desde una resignación nihilista que puede resultar perjudicial.

5. JUBILACIÓN. La jubilación es la transición más relevante en este grupo de edad. “El jubilado elabora su historia de vida atendiendo y considerando sus recuerdos, reordenándolos en el tiempo y dotándolos de sentido y de utilidad” .

Es una oportunidad para adentrarnos en aspectos y matices que nos ayudarán a entender y no psicologizar o medicalizar estados concretos de ánimo.

6. PSIQUIATRIZACIÓN. En las personas mayores ocurre de un modo desproporcionado que la toma de medicamentos para la ansiedad o la depresión, no se corresponde con el hecho que presenten un episodio depresivo mayor. ¿De qué estamos hablando entonces? Discernir entre emociones, sentimientos, estados de ánimo y situarlos en un marco temporal concreto es bien complicado. Es necesario conocer a la persona. ¿Cómo podemos intentar abordarlo los profesionales? Aquí lo explicábamos.

7. MODO DE PRESENTARSE. Los cambios en los estados de ánimo y su impacto en la autonomía de la persona mayor son uno de los principales motivos de consulta en Psiquiatría Geriátrica, así como la duda de si ese cambio en las capacidades se corresponde con un problema de ánimo o con un problema cognitivo. La realidad es que no hay un patrón específico de deterioro cognitivo en un episodio depresivo. Lo más habitual es que en las fases iniciales de los cuadros depresivos empeore más la atención, la capacidad para organizarse y realizar las tareas habituales así como también la manera de expresarse; por el contrario, la memoria verbal y la de trabajo no suelen afectarse. A medida que hay una mejoría anímica persiste únicamente una menor (que no peor) velocidad de procesamiento de lo ocurre.

8. PARTICULARIDADES. Las alteraciones estructurales cerebrales, habitualmente de origen vascular “infartos antiguos”, pueden tener un papel en determinadas depresiones en personas mayores, en las que hay característicamente un mayor enlentecimiento (también en movilidad), más agotabilidad e inestabilidad, más apatía y menos tristeza.

De ahí que los factores de riesgo vascular son de interés al valorar y diagnosticar una depresión en personas mayores. Otro punto importante es tener en cuenta que la presencia de estados de ánimo alterados concurre muchas veces en personas con enfermedades neurodegenerativas (por ejemplo, una demencia).

9. EL CUERPO. Sensaciones corporales como modo de expresión de estados de ánimo son más habituales en personas mayores, también actitudes de oposición o descuido en el cuidado personal, así como preocupaciones de temática de ruina o desconfianza.

«Con frecuencia el jubilado acuerda a su cuerpo la atención que ya no le reclama su trabajo“ S. de Beauvoir

10. SUICIDIO. El suicidio ocurre. Con más letalidad en personas mayores. “La complejidad del fenómeno aumenta a medida que se desentrañan los factores que de un modo u otro están relacionados () Tenemos que abordarlo”. Abordarlo en consulta de forma habitual, preguntando directamente por ello. Valorar los factores de riesgo y determinar así cuál es la opción más adecuada para tratar el caso.

De modo deliberado hemos rehuido de categorizaciones diagnósticas, así como de tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos, invitando a poner en contexto el fenómeno con sus singularidades.


Envejecer

«A lo largo de los siglos, el hombre ha combatido en guerras heroicas; en el siglo XXI, la lucha contra la muerte cobra otra forma, la de un tipo en pantalón corto saltando la comba»

F. BEIGBEDER

El enigma de la longevidad sería el epígrafe simbólico que subyace la propuesta de la Organización Mundial de Salud (OMS) de considerar el envejecimiento como un estado patológico. Geriatras y sociedades científicas lo refutan en artículos de opinión como este de un modo vehemente. “Old age is not a disease”; “elemento de discriminación etaria”; “afirmar lo contrario sólo indica ignorancia o pereza mental”

Las aportaciones y recomendaciones desde la neurociencia para un envejecimiento saludable así como historias kafkianas de búsqueda de respuestas al enigma de la inmortalidad pincelan el afán de rotular como exitoso un determinado trayecto cumpliendo años. Esta categorización bastante establecida, que define como exitoso o saludable aquel paso del tiempo alejado de enfermedades, factores de riesgo y de dependencia tiene límites bien difusos. Y diría que es, además, el punto de partida para la posterior consideración de lo etario como un estado patológico per se. Un arrebato de globalización inclusivo.

Ciertamente hay muchos factores con implicaciones causales en una enfermedad pero la selección de la causa nuclear la establece quien la define. En este caso, la navaja de Ockham sitúa a la edad en primer plano. Y esto tiene implicaciones, que van desde la rentabilidad a un peligro inminente. A propósito de la edad se mercantilizan inverosímiles propuestas “antiageing” o se esgrimen argumentos edadistas.

Las recomendaciones para un envejecimiento saludable son similares a las dadas para la prevención de enfermedades concretas, por ejemplo, la demencia. Eso también facilita señalar la edad como estado patológico a prevenir.

Algunas de estas recomendaciones, como comer menos de modo alternativo o hacer ejercicio (aeróbico) de modo regular, brindan una excelente oportunidad a la monetización del “no envejecer” a través de suplementos nutricionales y programas de entrenamiento y nutrición variopintos. Otras, más relacionadas con aspectos emocionales, derivan en soflamas de psicología positiva y preconizan estándares universales de gestión emocional al amparo de la industria del coaching.

 “La medicina ha prolongado nuestra vida, pero no nos ha facilitado una buena razón para seguir viviéndola»

M. DELIBES

Envejecer es un proceso complejo, asincrónico y diverso. Universal también, como cualquier otra etapa de la vida, diferencial y dinámico.

A cualquier edad aleatoria dentro del grupo etario “persona mayor” ocurren cambios en toda variable biopsicosocial que midamos. Así es la vida. Intervenir sobre alguna de esas variables no siempre supone un beneficio global significativo ni relevante para una persona en concreto.

En general las recomendaciones de salud en personas mayores van en dos líneas:

  • Maximizar la reserva cerebral, cuanto antes mejor, en la línea de la estimulación cognitiva, física y social, el control emocional y la educación.
  • Minimizar el daño cerebral: controlar factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, dislipemia, diabetes), evitar traumatismos craneoncefálicos.

En todo caso, este afán de homogeneizar individuos saludables con recomendaciones por edad es un esfuerzo vacuo: son personas que no se asemejan en nada más que en los años que tienen.

Luego sucede que las medidas de salud autopercibidas o de calidad de vida no siempre van en la línea de la carga de enfermedad (la edad en este caso). Y es en ese momento cuando la medicina basada en la evidencia- de enfermedad– cae en la cuenta del enfermo, la persona mayor según la OMS.

Ciertamente es universal cumplir años, también jubilarse y enfermar. Y cada uno lo hace de un modo concreto y no siempre en el mismo momento. También lo es la muerte.

Y en esa lucha contra la muerte y el envejecimiento, queda (parafraseando de Beigbeder), un tipo en pantalón corto saltando a la comba.


La jubilación

El trabajo nos evita tres grandes males: el aburrimiento, el vicio y la pobreza”. Voltaire

La jubilación es la transición de vida más vinculada con la edad. La persona es reconocida administrativamente como persona mayor, como pensionista; inaugura una etapa al amparo del velo homogeneizador de la edad, pero que no puede ser más heterogénea.

El significado de la jubilación a nivel individual, familiar y cultural, conforman al jubilado.

“Cuando el trabajo ha sido elegido libremente y constituye una realización de uno mismo, renunciar a él equivale en efecto a una especie de muerte. Cuando ha sido una obligación, estar dispensado de él es una liberación»  

S. de Beauvoir

El valor que cada cual otorga al trabajo es importante para entender los distintos modos de transitar por una etapa, la jubilación, que se inicia a partir de una fecha aleatoria conocida, pero que curiosamente no siempre se anticipa convenientemente “¿cómo me veo jubilado?”.  

Una vez convertido administrativamente en persona mayor, uno dispone de más tiempo y habitualmente de menos poder adquisitivo, con una consideración social diferente. El modo de entender la jubilación, ya sea como un alivio u anhelo, o como un daño u afrenta irreparables, y el momento de vida del entorno relacional, condicionan el devenir de los días del jubilado

El afrontamiento esperable pasa por una actividad ocupacional que resulte significativa para la persona mayor y aprobada como pertinente por su entorno. Las motivaciones que subyacen a ese ímpetu por lograr una actividad que pueda equipararse al rol laboral son diversas: económica, prolongación de un reconocimiento y posicionamiento social o evitar permanecer tiempo en el núcleo de convivencia. La rutina de día y ocupaciones del jubilado no siempre resultan lo esperado por su carácter y temperamento; a veces tampoco si tenemos en cuenta sus aficiones previas o los planes que había anticipado. En otras ocasiones, su nueva rutina tampoco va en la línea de de lo que resulta tradicional y esperable en su entorno. En estos casos la situación se vive con incredulidad y escepticismo, a veces también con malestar por el entorno familiar “nunca creí que mi padre hiciese esto”. El jubilado se topa con uno de los primeros (que no únicos) estigmas de discriminación por edad, la ausencia de presunción de capacidad “se le ha ido la cabeza; no puede estar bien; está mayor”.

Hay una particular relación entre la jubilación y la aparición de enfermedades. En una entrada anterior reflexionábamos acerca de que “el sentido de una enfermedad no siempre se mantiene uniforme y consistente a lo largo del tiempo en una misma persona” y en la jubilación tiene una significación diferenciada. No sólo porque el jubilado enfermo ya no está en una situación administrativa de incapacidad laboral. Hay otros factores que van más en la línea de lo psicosomático.

 “Con frecuencia el jubilado acuerda a su cuerpo la atención que ya no le reclama su trabajo” 

S. de Beauvoir

El jubilado toma más conciencia de las modificaciones madurativas que le ocurren y que en muchos casos eclosionan como algo novedoso e imprevisto y, por lo tanto, de dimensiones relevantes.  La percepción de esos cambios, el temor a la pérdida o a la muerte y la búsqueda de sentido de la vida confluyen en el jubilado desde el primer día y con una intensidad variable. Conocerlo y considerarlo, es el primer paso para poner freno a una medicalización de las quejas.

El envejecimiento va de la mano de cambios corporales con implicaciones en la autoimagen, disminución de capacidades sensoriales o una menor velocidad de procesamiento. Y la jubilación es un período en el que estos aspectos se colocan en un primer plano.

También se redimensionan determinados papeles del jubilado al presuponer una mayor disponibilidad de tiempo libre; el rol de abuelo el que puede resultar más controvertido y que en muchas situaciones genera confusión… ¿es beneficioso cuidar a los nietos?. Parece que se divulga que incluso es sano, pero ¿es realmente recomendable ejercer de abuelo? Reflexionamos al respecto en esta entrada.  

La relación con los hijos también varía, con la balanza de cuidados que se invierte, al menos en cuanto a la planificación anticipada de cada cual. De cuidadores a potenciales cuidados.

El temor a la muerte, la toma de conciencia de la propia vulnerabilidad y el temor a una potencial dependencia cobra una dimensión desconocida y muchas veces amenazante para el jubilado. Anticipa las pérdidas que ocurrirán y eso es todo un proceso, como veíamos en una entrada anterior de este blog sobre la obra de la experta psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross; sobre la muerte y los moribundos

La experiencia de cumplir años pertenece a cada uno y no es posible integrar una pluralidad de experiencias sólo a partir de un momento administrativo como la jubilación. Lo cierto es que tampoco en cualquier aspecto que concierne al envejecimiento.

“Los viejos conservan las cualidades y los defectos de los hombres que siguen siendo

S. de Beauvoir

La jubilación es un aspecto muy relevante en la atención a la persona mayor y lo que ocurre a partir de ese momento es de gran valor desde todos los puntos de vista. El jubilado elabora su historia de vida atendiendo y considerando sus recuerdos, reordenándolos en el tiempo y dotándolos de sentido de significado y de utilidad. Compartirlo es un privilegio.

Se envejece como se ha vivido

J. de Ajuriaguerra

Los 5 motivos de consulta más frecuentes en Psiquiatría Geriátrica

No hay una situación concreta que destaque como motivo para que una persona mayor o a su entorno de cuidado soliciten una consulta en Psiquiatría Geriátrica. Se trata de un recurso todavía desconocido a pesar de su recorrido histórico y con un modelo de trabajo cuyas diferencias continúan sorprendiendo a quiénes acceden a él. La variabilidad y las dificultades para la formación y capacitación específica en Psiquiatría Geriátrica no motivan a más profesionales a una dedicación específica. Tampoco existe una red asistencial especializada y todo aquello que suene a Psiquiatría Geriátrica se relaciona con entornos residenciales. Esto no ayuda.

Ya hablamos hace unos meses en este blog de aspectos clave en la consulta de Psicogeriatría. La dinámica que se muestra en el apartado «la mesa se cubre de informes y el espacio se llena de comentarios» merece una especial consideración y no hay un modo universal de afrontarlo. En nuestro caso, cuando el familiar de la persona mayor contacta para solicitar la consulta le ofrecemos un espacio de escucha activa, para que disponga de tiempo suficiente y pueda poner en orden la información condensada los días previos, sus temores y sus dudas.

Tiene un gran valor la historia de vida de la persona mayor contada por el familiar que solicita la consulta. Permite conocer, entre otras cosas…

  • Su visión acerca de la evolución de las capacidades y la autonomía de la persona mayor a partir de la última transición relevante, la jubilación o la viudedad.
  • Su percepción acerca del estilo de afrontamiento que tiene la persona mayor ante problemas de salud y la pérdida de personas significativas en otros momentos de su vida.
  • Su punto de vista sobre dinámicas familiares y estilos de relación, además de costumbres y tradiciones relevantes para la persona mayor y que son de ayuda para comprender el contexto actual que les lleva a solicitar la consulta.

Disponer de esta información previa tiene otras ventajas:

  • Permite centrar la atención en la persona mayor el día de la consulta, evitando que el propietario del relato y del momento sea el acompañante familiar, liberado ya de «cubrir la mesa de informes y llenar el espacio de comentarios«.
  • Permite hacer recomendaciones más personalizadas para optimizar el cuidado de la persona mayor. En todos los casos se anima a un tipo de cuidado no sólo compasivo, tal y como comentábamos en esta entrada, si no centrado en promover e implementar la autonomía de la persona mayor.

Y llegados a este punto, ¿cuáles son los 5 motivos de consulta más habituales en Psiquiatría Geriátrica?

Los cinco puntos que seleccionamos podrían sintetizarse realmente en uno; EL CAMBIO. La edad es muchas veces el resignado argumento para explicar cualquier cambio en una persona mayor, aún en las situaciones que se solicita consulta. No obstante, el hecho de consultar y entender que algo «ha cambiado» y quizás podamos hacer algo al respecto, es el primer paso para abordar la situación.

Los cambios suelen centrarse en cinco aspectos:

1. LA MANERA DE RELACIONARSE. Ya sea por irritabilidad, desconfianza o desinhibición, el estilo y modo de reaccionar de la persona mayor no resulta reconocible por el cuidador. Esto genera congoja e incertidumbre a partes iguales. Si el cambio en las relaciones va más en la línea de un desinterés o un distanciamiento, no suele resultar tan alarmante por parte de la familia aunque pueda resultar igual de preocupante y limitante.

2. LAS NOCHES. Dormir menos horas, despertarse más veces y tener luego dificultades para conciliar el sueño, moverse en la cama de un modo distinto mientras se duerme, cosas que suceden o se dicen poco antes de dormirse o al despertarse. Los trastornos del sueño hacen mella en la persona mayor y en su entorno de cuidado; los días son diferentes si las noches cambian. Al igual que en el punto anterior, el aumento de horas de sueño no tiende a identificarse como un problema, y puede resultarlo. Es, en todo caso, un cambio.

3. LOS TEMAS DE CONVERSACIÓN; “está obsesionado con…”. Preocupaciones de la persona mayor que antes no existían y que ahora están en todas las conversaciones familiares, argumentaciones propias que no se reconocen como habituales o que resultan extrañas, fantasiosas o inexplicables. Viene habitualmente acompañado de cambios en hábitos de vida de la persona mayor y de una impresión de sufrimiento.

4. EL ESTADO DE ÁNIMO. En ocasiones, el familiar reconoce en la persona mayor un estado similar a otras situaciones de vida, pero con una intensidad o repercusión diferentes. Otras veces el cambio en el estado de ánimo ocurre por primera vez. Es siempre distinto a lo que sucede en adultos más jóvenes y muchas veces con cambios en aspectos cognitivos ¿en una depresión o se trata de una demencia?. El pensamiento suicida es habitual y siempre relevante .

5. LO QUE LA PERSONA MAYOR HACE, con cambios en la manera de hacer las cosas o en las cosas que hace. Este «dejar de hacer» (cocinar, encargarse de su medicación, leer o interesarse por temas de los que solía estar al tanto….) es una señal de alarma para cualquier psicogeriatra. Explicarlo a través de la edad o interpretarlo desde el carácter previo pueden retrasar el momento de la consulta. En muchos casos, la posibilidad de recuperación ya no está preservada, pero siempre está la de prevenir un empeoramiento y optimizar la situación actual.

Éstos son los motivos más frecuentes que vemos en la consulta de Psicogeriatría. En otras consultas atendidas, el motivo de la derivación no es tanto el cambio en sí, sino las variopintas y a veces contradictorias recomendaciones que recibe la persona mayor y su entorno, las respuestas imprevistas a tratamientos y las evoluciones muy alejadas de la impresión inicial. Todo un maravilloso reto.


Estar enfermo

 “Antes, todo iba. Después, ya no iba nada”

Las gratitudes. Delphine de Vigan.

Y de repente estamos enfermos. Nuestra vulnerabilidad se pone de manifiesto y nuestra autonomía se compromete. Lo explicamos a partir de una enfermedad concreta y damos vueltas a la implicación que tendrá en nuestra vida. La enfermedad se nos presenta como un proceso reconocido con un pronóstico determinado, pero esta manera de enfermar está muchas veces alejada del enfermo concreto. Cada persona que enferma lo hace a su manera. El significado de una enfermedad a nivel individual, familiar y cultural, conforma al enfermo.  

«Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué clase de enfermedad tiene un paciente»

W. Osler

Aun así, hay descritos e identificados diferentes modos de entender la enfermedad y reaccionar ante ella. Se habla de estilos de afrontamiento. 

Entender la enfermedad de una determinada manera y en un momento concreto va más allá de un estilo de afrontamiento. Va del enfermo y éste puede entender la enfermedad como…

  • Un desafío a vencer
  • Un enemigo, que amenaza la integridad personal
  • Un castigo por transgresiones pasadas
  • Una evidencia de una debilidad inherente
  • Un indulto frente a las demandas del entorno
  • Una pérdida o un daño irreparable
  • Un valor positivo, que invita a la toma de una conciencia diferenciada del sentido de la vida.

…. por lo que queda bastante claro que aunque “la enfermedad sea la misma”, es única para cada enfermo. Además, el sentido de una enfermedad no siempre se mantiene uniforme y consistente a lo largo del tiempo en una misma persona.

Para comprender las reacciones a la enfermedad hay que considerar las experiencias de vida pasada del enfermo y su situación de vida en el momento presente. Las personas mayores, a menudo, reaccionan a la enfermedad con una intensa ansiedad (aunque no siempre resulte evidente); se pone en en primer plano el temor a un declive que conduzca a la muerte. También sobreviene la idea de de renunciar a la independencia y cambiar de domicilio, pasando a convivir con familiares o en una residencia.

En cuanto a la forma de afrontar una enfermedad, puede haber personas que minimicen u obvien aspectos concretos de una enfermedad: «a mi no me pasa nada» o por el contrario estén en alerta constante todo el rato hablando de aspectos y matices de su enfermedad. También es posible que hagan una demanda de atención no proporcionada con las necesidades «está todo el rato pidiéndonos cosas» o que se aíslen y prescindan activamente de cualquier tipo de ayuda «yo puedo solo«.

La persona mayor que enferma vivencia emociones variadas, que fluctúan y cambian, equiparables a un proceso de duelo. Son reacciones habituales, no siempre en la línea de lo que el propio enfermo o su entorno habían imaginado ante una situación de ese calibre, y en ocasiones no congruentes con su biografía. A priori, no se puede considerar ninguna de estas reacciones como la más recomendable o evitable per se.

La percepción del cambio en el estado de salud, el temor a la pérdida o a la muerte y la búsqueda de sentido de la enfermedad confluyen en el enfermo desde el primer día y con una intensidad distinta modelando el día a día. Las relaciones interpersonales que se establecen con el personal sanitario son muy importantes en el proceso de acompañar en estas variaciones al enfermo. De ahí nuestro papel como profesionales. También para detectar cuándo alguna situación es susceptible de intervención. En las personas mayores, es la pérdida de autonomía el marcador de estado a considerar, la clave para saber cuándo consultar o intervenir. 

En el proceso de adaptación a la nueva situación, algunas veces la persona enferma desplaza la preocupación hacia aspectos triviales, no relacionados con la enfermedad y considerados intrascendentes por el entorno. También hay situaciones en las que la persona enferma se centra en aspectos de enfermedad y se convierte en un experto en ese campo. Otras en las que se centra en las limitaciones de la enfermedad y se construye un sentido de vida centrado en la discapacidad. Cualquiera de estas situaciones puede resultar funcional y útil para adaptarse individualmente a la nueva situación que se está viviendo. No hay una receta universal válida para todos, tanto en cuanto sirva para funcionar y seguir adelante.

Algunas de estas historias de adaptación a la enfermedad las encontramos en la literatura confesional. Este tipo de obras son una vía para que la persona que enferma pueda conocer historias de enfermos que escriben de cuando de repente enferman. Hay una enfermedad, pero sobre todo una historia de vida detrás (y a veces de muerte). Historias que nos permiten elaborar la nuestra. Comparto algunos libros al respecto en esta antigua entrada de nuestro blog.

De hecho, esta entrada comienza con una frase del último libro de DELPHINE DE VIGAN, Las gratitudes. En él recorre magistralmente aspectos del impacto de la enfermedad en una persona mayor y en su entorno, a través de tres historias de vida que se cruzan en un momento determinado. De esto y más cosas, converso con Mario Noya (@MarioNoyaM) en una entrevista a propósito de este libro (para LD Libros; minuto 10 – 24).

Las gratitudes. Delphine de Vigan. Ed. Anagrama

Trabajo en equipo, ¿nos lo creemos?

Cualquier modelo de atención a la persona mayor eficiente incluye a un equipo de diferentes profesionales formados trabajando con un objetivo asistencial común. ¿En qué consiste trabajar en equipo?. Tenemos el lujo de contar la colaboración de mi amigo geriatra, ahora Cap de Servei de Geriatría del Hospital de la Santa Creu de Tortosa, el Dr. Francesc Riba (@FrancescRiba), que reflexiona acerca de las particularidades del trabajo en equipo. Su experiencia asistencial y ahora también de gestión, le avalan absolutamente. El cuidado de la salud como deporte de equipo. Merci!


Un grupo multidisciplinario, por el mero hecho de formarse, no es garantía de que funcione como equipo de trabajo. De hecho, en muchas ocasiones ni nos enseñan a trabajar en equipo. La formación que muchos profesionales de la salud hemos recibido a nivel universitario es completamente individualista. Luego, en el mundo laboral estamos obligados a trabajar en equipo y las dinámicas de trabajo son cruciales para dar una asistencia de calidad.

Existe una asociación entre el trabajo en equipo y la seguridad del paciente, como los errores de comunicación que frecuentemente son un factor que condiciona acontecimientos adversos. El grado de vinculación que se crea entre miembros de un equipo de trabajo también se puede correlacionar con la mortalidad. Incluso la cultura de equipo, influye en la salud de la organización evitando fuga de talento y burn out.

La forma en que los equipos se crean y trabajan en la práctica asistencial, repercuten en los cuidados de los pacientes. Destacaría tres grandes modelos:

EL MULTIDISCIPLINARIO: en el que los participantes pueden tener funciones separadas pero interrelacionadas y mantener sus propios límites disciplinarios. El proceso se puede describir como aditivo, pero no integrador.
EL INTERDISCIPLINARIO: cuando los miembros se reúnen en su conjunto para debatir sus evaluaciones individuales y desarrollar un plan común para el paciente. Las valoraciones del equipo se integran por un objetivo compartido.
EL TRANSDISCIPLINARIO: cuando todos hacen un poco de todo. Los miembros del equipo comparten roles y objetivos. Se transciende su disciplina. Esto implica adquirir nuevas habilidades en áreas de otros profesionales. El resultado es un equipo más mezclado que comparte objetivos y un conjunto de habilidades básicas necesarios para conseguir el objetivo global. 

La necesidad de trabajar en equipo constituye un imperativo necesario en el paciente geriátrico, puesto que tienen que atenderse múltiples necesidades que afectan a diferentes dimensiones del estado de salud. Parece irónico que la especialidad de Geriatría que durante tanto de tiempo se ha basado en el equipo, trabajando para proporcionar una atención en el paciente de alta calidad, no tenga un marco universal para la formación y la evaluación del trabajo en equipo.

Ahora bien, aparte del modelo elegido, ¿de qué depende la efectividad de un equipo de trabajo? Sobre todo de cinco elementos y tres mecanismos de coordinación. De modo muy resumido, los cinco elementos son:

  • LIDERAZGO: el líder planifica y coordina, facilita la resolución de problemas de equipo, clarifica los roles de los miembros y asigna tareas. Debe evaluar el rendimiento del equipo, motivar y establecer un ambiente positivo.
  • MONITORIZACIÓN INTERNA: los miembros del equipo son capaces de controlar el rendimiento de los otros. Pueden identificar errores y lapsus en otros miembros y proporcionan comentarios para facilitar la corrección.
  • APOYO COMÚN: los miembros del equipo se anticipan y responden a las necesidades del otro. Reconocen problemas de distribución de la carga de trabajo y la desplazan a los miembros infrautilizados.
  • ADAPTABILIDAD: cuando se identifican oportunidades de mejora e innovación para prácticas habituales o rutinarias El equipo ajusta las estrategias basadas en las nuevas tendencias.
  • ORIENTACIÓN DE EQUIPO: los miembros del equipo priorizan los objetivos del equipo por encima de sus objetivos individuales. Se tienen en cuenta las aportaciones y las soluciones alternativas de los compañeros.

Estos cinco componentes tienen que ir junto con los tres mecanismos de coordinación:

  • MODELOS MENTALES COMPARTIDOS: que es el conocimiento de la tarea en que participa el equipo y cómo deben interactuar sus miembros.
  • CONFIANZA MUTUA: la creencia compartida que los miembros del equipo desarrollarán sus funciones y protegerán los intereses de sus compañeros.
  • COMUNICACIÓN CON RETROALIMENTACIÓN: que consiste en usar canales de información donde se pueda confirmar la información recibida.

Un desafío para la Geriatría moderna tendría que ser, por ejemplo, la incorporación de estrategias para optimizar las reuniones interdisciplinarias, basadas en: habilidades, procesos y valores, de acuerdo con la evidencia. Por citar algunos ejemplos: fomentar habilidades, como ofrecer una capacitación de trabajo en equipo sistemática a los médicos en formación. Mejorar procesos como, planificar el tiempo dedicado a las reuniones interdisciplinarias en los planes de trabajo y asegurar que la toma de decisiones se registre y se efectúe. Potenciar valores como, preguntar a los pacientes lo que les importa y que los planes de asistencia lo reflejen. También utilizar el tiempo para poder reflexionar sobre los errores y los incidentes adversos.

Tendríamos que estar más familiarizados con los elementos que influyen en un equipo de trabajo. También asumir la idea que el entrenamiento como equipo interdisciplinario puede mejorar el rendimiento y los resultados para los pacientes. Porque, al fin y al cabo, el cuidado de la salud es un deporte de equipo.


Para saber más del tema, el Dr. Riba propone:

1.          Salas E, DiazGranados D, Klein C, et al. Does Team Training Improve Team Performance? A Meta-Analysis. Hum Factors J Hum Factors Ergon Soc. 2009;50(6):903-933. doi:10.1518/001872008×375009

2.          Sutcliffe KM, Lewton E, Rosenthal MM. Communication Failures: An Insidious Contributor to Medical Mishaps. Acad Med. 2004;79(2):186-194. doi:10.1097/00001888-200402000-00019

3.          Susan A. Wheelan, Christian N. Burchill FT. The Link Between Teamwork and Patients’ Outcomes in Intensive Care Units. Am J Crit Care. 2003;12(6):527–534.

4.          Mohr DC, Burgess JF, Young GJ. The influence of teamwork culture on physician and nurse resignation rates in hospitals. Heal Serv Manag Res. 2008;21(1):23-31. doi:10.1258/hsmr.2007.007011

5.          Ellis G, Sevdalis N. Understanding and improving multidisciplinary team working in geriatric medicine. Age Ageing. Published online 2019:1-8. doi:10.1093/ageing/afz021

6.          Baker DP, Salas E, King H, Battles J, Barach P. The role of teamwork in the professional education of physicians: current status and assessment recommendations. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31(4):185-202. doi:10.1016/S1553-7250(05)31025-7

7.          Salas E, Sims DE, Shawn Burke C. Is there A “big five” in teamwork? Small Gr Res. 2005;36(5):555-599. doi:10.1177/1046496405277134

Doctor, ¿tengo mala circulación o retención de líquidos?

En esta nueva entrada del blog, cambiamos la reciente temática más relacionada con el final de la vida y sobre Psiquiatría Geriátrica para abordar una habitual preocupación en personas mayores y fuente de innumerables remedios paramédicos y explicaciones costumbristas: el aumento de volumen de los miembros inferiores ¿es retención de líquidos o mala circulación?. Contamos con la colaboración del Dr. Stefan Stefanov Kiuri (@drstefansk), especialista en Angiología y Cirugía Vascular del Hospital La Paz y el Hospital Quirón Ruber Juan Bravo de Madrid y amigo desde hace más de veinte años.

El Dr. Stefanov nos explica, de una forma didáctica y entendible, qué es el edema de miembros inferiores y sus posibles causas:


Los términos “mala circulación” y “retención de líquidos” están muy extendidos en el lenguaje popular y se escuchan frecuentemente como motivo de consulta para el especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Vaya por delante que son denominaciones incorrectas desde el punto de vista conceptual y del lenguaje médico, y pueden llevar a confusión. No obstante y de manera general, se refieren al edema de miembros inferiores (piernas hinchadas – “retención de líquidos”) y a un amplio espectro de síntomas y signos de la Insuficiencia Venosa Crónica (“mala circulación”).

El edema se define como una acumulación de líquido en el espacio extracelular que se produce a nivel de los miembros inferiores. Existen también otros tipos de edema que se pueden localizar a nivel pulmonar, macular, cerebral, etc. y que obedecen en general a causas muy distintas y poco o nada tienen que ver con la afectación a nivel de las piernas, conocido también como edema periférico.

Existe una larga lista de causas que pueden provocar edema o hinchazón de piernas, por lo que cualquier edema debe ser evaluado por su médico. Hay tres aspectos básicos a valorar: la lateralidad o simetría (el edema afecta a una o las dos extremidades), el tiempo de evolución (edema de aparición súbita – aguda o de forma progresiva – crónica) y la localización (pie, tobillo, pierna, etc.).

A modo de resumen podemos enumerar las causas más frecuentes o que puedan revestir gravedad dentro del amplio abanico de patologías o condiciones que pueden provocar edema de miembros inferiores. Es importante distinguir en primer lugar entre edema vascular que puede ser venoso (insuficiencia venosa, trombosis) o linfático (linfedema) y entre edema no vascular que puede obedecer a causas locales (traumatismos, infecciones, quiste de Baker) o sistémicas – que afectan a todo el organismo (insuficiencia cardiaca o renal, alteraciones endocrinas u hormonales, déficit de proteínas, alteraciones hidroelectrolíticas o uso de fármacos, en especial corticoides, vasodilatadores y antihipertensivos).

Dentro de la patología vascular, cabe destacar la trombosis venosa profunda, que por su potencial gravedad nos debe hacer consultar con nuestro médico de forma urgente y los signos de alarma se caracterizan por edema unilateral, que se instaura de forma aguda y suele asociar dolor, enrojecimiento y endurecimiento de la pantorrilla. Otra causa de edema vascular, quizás la más frecuente, es la insuficiencia venosa crónica, que puede ser uni o bilateral, suele asociar varices, cambios de coloración de la piel y su evolución suele ser lenta y progresiva.

También es habitual el edema en las personas mayores, ya que suelen asociar un conjunto de causas como la insuficiencia venosa crónica (que aumenta con la edad), el antecedente de procesos trombóticos en los miembros inferiores (Síndrome Post-Flebítico), el edema de origen central (es más frecuente la patología cardiaca o renal) y la menor movilidad que dificulta los procesos fisiológicos que favorecen el retorno venoso.

Por último y no por ello menos frecuente, está el edema ocupacional (personas que están muchas horas de pie o sentadas) y el edema del viajero (largos viajes en avión, tren o autobús, en especial a climas cálidos), que se debe a una acumulación de líquidos debido al efecto de la gravedad y a la escasa o nula movilización de las piernas, hecho fundamental que activa la circulación de retorno; estas situaciones no revisten gravedad, pero si se producen con frecuencia o resultan molestas, se recomienda realizar un estudio del funcionamiento de la circulación venosa, mediante ecodoppler en la consulta de cirugía vascular.


Como bien nos explica el Dr. Stefanov, en las personas mayores el edema de miembros inferiores es, muchas veces, el resultado de varios factores concurrentes. No es infrecuente encontrar personas mayores con insuficiencia venosa crónica en las que se añade un componente de inmovilismo (por un ingreso hospitalario, un deterioro funcional…) que agrava el edema. También suele ser frecuente motivo de consulta un aumento de edema de miembros asociado a dificultad para respirar en personas cardiópatas lo que nos orienta hacia una descompensación de su patología cardíaca de base. No es desdeñable el edema relacionado con fármacos, también frecuente en personas mayores muchas veces polimedicadas.

No obstante, más allá de las consideraciones a partir de un síntoma o signo, en este caso un edema, o de una enfermedad concreta que lo pueda causar, en la atención a la persona mayor es imprescindible una valoración geriátrica integral para poner en contexto lo que sucede e individualizar un plan de abordaje.

Mayores, aislamiento y Navidad

He tenido la oportunidad de participar en el programa de radio EL FARO en una entrevista de @maratorres_ para hablar de cuestiones relacionadas con las personas mayores y la pandemia.

A continuación resumimos algunos de los temas y puntos que hemos tratado en la entrevista:

El envejecimiento poblacional y la FALTA DE ADAPTACIÓN del sistema sanitario

Ya antes del inicio de la pandemia, los modelos de atención a la persona mayor en el Sistema Nacional de Salud no se habían adaptado a sus necesidades. La presencia de atención especializada (geriatría) es testimonial. La adquisición de competencias en la atención a personas mayores por parte de los profesionales sanitarios que atienden a ancianos es heterogénea o directamente no existe durante su formación.

En cuanto a la atención en la comunidad, desde hace años no se cuida la longitudinalidad . La figura del médico de familia consolidado en un área y que conoce al enfermo y a su familia es cada vez más excepcional. Y en esto sumado al nivel de incertidumbre durante el marco COVID no ha favorecido la mejor atención.

En el día a día vemos muchos ejemplos de discriminación por edad (ageísmo) en diferentes ámbitos, ya antes de la pandemia, de hecho. Se considera ageísmo atribuir a la edad únicamente un cambio en la persona mayor o usar la edad como único argumento para la toma de decisiones..

El valor como colectivo de las personas mayores

De las personas mayores podemos aprender mucho. Han vivido muchas situaciones difíciles de sufrimiento en su vida, con menos recursos y facilidades de los que disponemos ahora. Nos dan lecciones cada día de resistencia, resignación, supervivencia y resiliencia.

Generacionalmente han crecido sin la inmediatez de la tecnología actual ni el acceso rápido a información global de internet. Como grupo etario toleran los tiempos de espera de modo diferente a las generaciones más jóvenes. Pero, ¿les hemos escuchado?

Secuelas de la pandemia

La situación en las personas mayores que viven en residencias es dramática: innumerables muertes, soledad y aislamiento.

Hablamos del efecto de las medidas restrictivas y las dificultades en el acceso a la atención sanitaria, primero en atención COVID, luego en atención a otro tipo de enfermedades no relacionadas con la COVID.

También del impacto de la deprivación ocupacional y la adaptación a la misma. Nos referimos al cambio impuesto en cualquier actividad que era posible hacer antes y ahora no es viable. La pandemia ha cambiado los hábitos de todos, también las rutinas de muchas personas mayores. Para una adaptación exitosa no únicamente debemos poner el foco en las capacidades individuales de las personas mayores, si no en la posibilidad de crear contextos para minimizar sus déficits y maximizar sus posibilidades. Es clave el papel de cuidadores, familiares y no familiares, las políticas de salud…. no sólo el individuo.

El papel de cuidadores y familiares es clave para evitar la pérdida de autonomía durante este período con adaptaciones creativas de los recursos disponibles. El santo grial es la la búsqueda de la actividad ideal (significativa) para cada persona mayor en concreto.

¿QUÉ PODRÍAMOS HACER?

CONSIDERAR y ESCUCHAR a cada persona mayor. Pivotar la toma de decisión sobre sus propuestas. Evitar actitudes paternalistas implícitas, por ejemplo, cuando nos referimos a ellos como “nuestros” mayores o de infantilización “nuestros abuelos”. Seguimos considerando en muchas ocasiones desgraciadamente a la persona mayor como potencialmente incapaz.

Para Navidad, preguntemos a la persona mayor, compartamos la información sobre las medidas de seguridad a tomar y decidamos considerando también su punto de vista.

En el fondo se trata de no caer en un modelo de cuidado (com)pasivo. Esto ocurre al considerar la dependencia de una persona mayor como algo ya establecido por definición y simplificar el cuidado a una provisión de soporte humano y estructural. El cuidado habría de entenderse como un modelo de atención para revertir una situación de dependencia si es posible, evitar las complicaciones de la situación actual y prevenir su progresión. En definitiva, considerar en primer plano a la persona mayor en aquellas decisiones que le incumben.

¿Y las residencias DE PERSONAS MAYORES?

En los centros residenciales han vivido situaciones funestas, con cifras estratosféricas de afectados y fallecidos.

Se han establecido duras medidas de aislamiento para evitar la entrada del COVID-19 en los centros, pero manteniendo dotaciones de personal en un ratio muy ajustado. Esto dificulta las posibilidades de adoptar medidas individualizadas para adaptar el entorno de cada usuario con los objetivos que comentamos de minimizar limitaciones y maximizar capacidades aún con los aislamientos impuestos.

Ante este escenario de lo vivido en las residencias de ancianos, las propuestas no están claras, van desde un cambio de modelo residencial con mayor “medicalización” (aunque mal definida aún) para poder atender a los afectados hasta el extremo contrario, que ya se venía gestando antes de la pandemia; el cierre de los centros en la línea de una “desinstitucionalización” universal. Ambas posturas están lejos de servir para afrontar, a corto plazo, la situación que estamos viviendo.


Todas estas reflexiones están desarrolladas de forma más extensa en estas entradas del blog que invitamos a leer:

Día internacional de las personas mayores en tiempos de COVID

¿La discriminación por edad tiene nombre?

Envejecimiento de la población y el reto del sistema sanitario

¿Cuál es la actividad ideal para personas mayores en tiempo de COVID?

Coronavirus. Estado de alarma en los cuidadores de personas mayores

FELIZ NAVIDAD

Adelantar la muerte

Irvin D. Yalom reflexiona en uno de sus libros, Mirar al sol, sobre el temor a la muerte. El mismo título refleja la dificultad que supone mirar de frente a ambos; al sol y a la muerte.

La muerte es todo y es nada; es la imposibilidad de más posibilidades. La idea de volverse nada se convierte en todo y ese malestar emocional cristaliza de los modos más variopintos. Tomar conciencia del origen de esa ansiedad ayuda a enfrentarla. ¿Piensas en la muerte?

La literatura médica acerca de la muerte y los temores relacionados con ella está vinculada a la atención al final de la vida. El moribundo es quien saca el tema habitualmente y los equipos de cuidados paliativos son los más entrenados para ofrecer un espacio para hablar sobre el proceso. Pero, ¿acaso no aparece la ansiedad de muerte en muchas otras situaciones?

Preguntar acerca de la ansiedad de muerte ofrece una perspectiva de conocimiento y de cambio bien interesante. El psiquiatra I. D. Yalom, en el mencionado libro, plantea un posicionamiento que considera como «el mayor obsequio que le puedes dar a cualquiera que se encuentre frente a la muerte. O a una persona en buen estado de salud que sea presa del pánico ante la muerte”. Se basa en conexión humana, empatía y presencia, sin respuestas, encontrando la manera de que el otro encuentre sus propias experiencias. Esto se ilustra muy bien en el recorrido de casos de E Kübler-Ross en su obra de Sobre la muerte y los moribundos que ya comentamos en otra entrada de este blog.

Espero que esta recomendación de lectura sirva a modo de introducción del contenido de la entrada, que tiene que ver con la amalgama de tecnicismos que se utilizan en relación a la muerte en el marco asistencial. Situaciones complejas desde el punto de vista médico y ético al que se añaden dudas y airadas controversias en la sociedad.  

DESEO DE ADELANTAR LA MUERTE (DAM)

El deseo de Adelantar la Muerte es un concepto relativamente nuevo y se define como una reacción al sufrimiento en el contexto de enfermedades crónicas o procesos de avanzados de enfermedad en la que el paciente no ve otra salida que no sea acelerar o adelantar su muerte. Engloba una petición de ayuda ante ese sufrimiento y esto es una invitación a una relación terapéutica diferente.

En mi opinión, ampliaría el contexto a «cualquier enfermedad» . De hecho, el debut en la enfermedad nos pone en contacto con nuestra propia vulnerabilidad. Y nuestra propia posibilidad de morir.

En el caso del DAM quien toma la palabra no es el profesional sanitario. Y ahí radica la verdadera intencionalidad de esta entrada; habitualmente no se pregunta por la ansiedad de muerte en la práctica clínica diaria. Enfrentarse como profesional a esta situación requiere cierta preparación y experiencia ya que no sólo se trata de dar una respuesta a la enfermedad (para la que sí se está preparado y formado) sino al enfermo y su sufrimiento.

En una situación de DAM nos apremian a considerar las “variables mediadoras” que detallamos a continuación y que habrían de considerarse en el abordaje de cualquier enfermo, al menos en lo que se refiere a una consulta de Psiquiatría Geriátrica.

  1. Sintomatología física en forma de dolor, sufrimiento físico, malestar, fatiga…
  2. Afectación psicológica (desesperanza, miedo a sufrir, al dolor, a la evolución de la enfermedad, a la soledad…)
  3. Factores “sociales”: sentimiento de ser una carga (física/económica) y percepción de falta de apoyo social.
  4. Sufrimiento psico-existencial: pérdida de autonomía, pérdida de rol social, deseo de control del modo y momento de la muerte y la pérdida de sentido de la vida.
Parámetros a explorar antes de abordar el DAM
  • Capacidad cognitiva
  • Carga sintomática (dolor, disnea, astenia, insomnio, nauseas, vómitos…)
  • Psicopatología
  • Temores, preocupaciones y expectativas del paciente
  • ¿El paciente conoce las opciones terapéuticas?
  • Situación familiar
  • Causas del sufrimiento
  • Valor/sentido de la vida
  • Sensación de ser una carga o de pérdida de control sobre su vida.
  • ¿Cómo es su percepción de dignidad?

Cómo clarificar y explorar el DAM
  • ¿Tiene planes concretos?
  • ¿Lo ha comentado con algún familiar o con algún otro profesional?
  • Clarificar qué demanda del profesional (aclarar contexto legal y ético)
  • Ver si hay algún factor relacionado con el DAM que pueda ser tratable o abordable.
  • Abordar qué opciones reales existen en el caso de que el paciente persista en el deseo de morir.

El DAM es el concepto relacionado con la muerte menos clarificado en lo académico (de ahí lo interesante del término). De hecho, puede englobar también la negativa a comer (ya sea nada en absoluto o cuanto menos no lo suficiente), aunque esta negativa a la ingesta tiene una consideración propia. El resto de términos que vamos a presentar tienen una definición más consistente en lo académico. Los presentamos junto con una tabla a modo resumen de los más conocidos.

LIMITACIÓN (ADECUACIÓN) DE ESFUERZO TERAPÉUTICO (LET)

Retirar la terapia o no iniciar medidas terapéuticas porque el sanitario considera que son inútiles en la situación concreta del paciente y solo consiguen prolongar su vida artificialmente pero sin proporcionarle una recuperación funcional. La limitación del esfuerzo terapéutico permite la muerte del enfermo, pero ni la produce ni la causa. No es una decisión personal del paciente, sino del equipo médico.

SEDACIÓN PALIATIVA

Administración deliberada de fármacos en dosis y combinaciones requeridas para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal para aliviar sus síntomas si no se pueden mitigar de otra forma. Es una decisión compleja tomada tras una valoración médica.

SUICIDIO (MÉDICAMENTE) ASISTIDO

Aquel en el que se le proporciona a una persona, tras haberlo solicitado, de forma intencionada y con conocimiento, los medios necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción o el suministro de los mismos. Es el paciente, en este caso, el que voluntariamente termina con su vida.

EUTANASIA

Es la provocación intencionada de la muerte de una persona, que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa de esta persona de forma repetida y en un contexto médico. Una persona administra/inyecta alguna sustancia a otra que le produce la muerte.

El pesar entra en mi corazón. Le temo a la muerte.

GILGAMESH

Lo natural de la muerte

En esta ocasión, la colaboración en el blog llega de la mano de Gonzalo Plaza Bedmar. Hace tres años compartimos espacio de trabajo con una sintonía estupenda y ahora, en la línea de su ocupación diaria como psicólogo en las Comunidades Compasivas de Carabanchel, me he atrevido pedirle una reflexión acerca de la muerte. El tema que nos trae es actual y necesario. Sus reflexiones sobre cómo vivimos la muerte como individuos, como sociedad, como dolientes o como acompañantes no nos dejan indiferentes.


“Me parece que hace un siglo desde que te llamé esta mañana. ¡Dios mío, qué de cosas han pasado! Y todavía me parece mentira, fíjate; me es imposible hacerme a la idea.” Se lo dice Carmen a su marido Mario (en mi cabeza tiene la cara de Lola Herrera) justo antes de empezar esas cinco íntimas horas velándole.

Mientras leo esas páginas me encuentro contemplando la muerte por primera vez en mi vida. Llega de rebote, hay un examen en pocos días, y ello me hace también volver a revivir alguna experiencia personal (ya han fallecido un abuelo y una abuela).

Es una experiencia intensa. Soy capaz de trasladarme a esa habitación y soy capaz de sentir a Carmen. Cuando pienso en el libro conecto rápidamente con ese mundo interno que dibuja Delibes. Llega el examen. Hay preguntas sobre estructura temporal, sobre gramática, sobre lenguaje popular, sobre el espacio donde se desarrolla la historia… Hasta sobre la vida del autor, pero sobre cómo lo está pasando Carmen, nada.

Cuando leí este libro en la adolescencia tuve una autorrevelación (algunos dirán insight que es más moderno): “a la gente le da yuyu hablar de la muerte”. Pero no es solamente eso, buscamos excusas para no admitir que tenemos miedo: “los niños no lo entienden”, “no entra en el temario”, “trae mala suerte”, “no le quiero poner triste”, “es mayor y no se entera”, etc.

Han pasado muchos años de aquel momento. Desde entonces he compartido momentos con enfermos crónicos graves, he dado noticias de fallecimientos, he acompañado a personas en duelo, he ido a tanatorios (como doliente y como visitante) y he leído sobre la muerte y lo que la rodea. Durante este tiempo me he ido dado cuenta de varias cuestiones prácticas sobre acompañar a personas en duelo que trataré de ilustrar a continuación:

  1. El miedo a la muerte. La muerte no es un tema de conversación habitual. Es frecuente que cuando hablamos sobre ella lo hagamos a través de eufemismos, metáforas o estadísticas. Incluso negarlo es una manera de protegerse de él. Lo explica muy bien Alejandro Nespral, un pediatra y paliativista argentino, en una charla sobre Los niños y la muerte. A la cuestión de cómo hablarles a los niños sobre la muerte responde: “a ser posible sin miedo, y si hay miedo atravesando el miedo.”
  2. Ver sufrir a otros duele. Y cuando vemos sufrir a personas queridas tratamos de paliar su sufrimiento. En parte porque les queremos (está bien), en parte para dejar de sufrir al verles sufrir (también está bien). La cuestión es si acallamos o mutilamos la expresión de dolor sin atenderlo. “Resignación”, “ya era mayor”, “es ley de vida”, “tienes que salir”, “hay que ser fuerte”. Aunque, a decir verdad, tan frecuente o más es encontrar a personas que se cohíben en la expresión del dolor para no importunar a quienes la rodean. En palabras de Bowlby “La pérdida es una de las experiencias más dolorosas que un ser humano puede sufrir. Y no sólo es dolorosa de experimentar sino también es doloroso ser testigo de ésta”.
  3. Un duelo se produce cuando perdemos algo importante. Se puede perder a una persona, una capacidad, una pertenencia, una relación, etc. Por lo tanto, vamos teniendo pérdidas a lo largo de toda nuestra vida. El nacimiento de un hermano que nos roba la atención de mamá y papá, el chupete caído, el muñeco de apego que se quedó en el tren, el sacapuntas que mejor afilaba y que no aparece, el balón que se pinchó, el compañero que se cambió de cole, la goma perdida que me regaló mi prima, aquel inolvidable primer amor de verano, el abuelo que se murió, el papá de una amiga con cáncer, el trabajo del que me despidieron, las tardes de parque ahora clausurado por el coronavirus, mi madre que ya no me reconoce… La actitud que aprendemos a través de nuestras experiencias (estilos de apego de por medio) marcará cómo afrontaremos las pérdidas venideras. Podemos imaginar la diferencia entre recibir una respuesta del tipo “no me vengas con lagrimitas, que eres un hombre” y otra de aceptación como la que el Profesor Perlman le da a su hijo Elio en “Call me by your name”.
  4. Estar en duelo tras una pérdida es lo normal. LO NORMAL. Y lo normal cuando alguien está en duelo es sentir principalmente tristeza, pero también negación, enfado, desesperanza, vacío y soledad. Aunque esto supone una obviedad, la sociedad actual no tolera fácilmente la expresión de estas emociones. Como ya hemos visto antes, suele ser visto como una muestra de debilidad, cuando no de enfermedad. Esto lo aborda Eduardo Delgado en otra entrada de este blog: Sobre la muerte y los moribundos.

Y es que es tanto el rechazo al sufrimiento que en muchas ocasiones se medicalizan situaciones dolorosas cotidianas. Exámenes, rupturas, desengaños y duelos, claro. Tendremos que admitir que hay una parte, muy pequeña, de las personas en duelo que necesitarán la intervención de un profesional de la Salud Mental. La idea es que el resto no tenga que buscar la ayuda de un profesional (médico, psicólogo, vidente o camarero) para suplir el trabajo de un amigo.

Vivimos huyendo de las experiencias relacionadas con la muerte, pero luego esperamos sentirnos cómodos en el funeral del padre de un amigo. – ¿Y qué le digo yo ahora? (no digas nada, tal vez un abrazo). – ¿Y cómo me planto delante de él? (a ser posible sin miedo, y si hay miedo atravesando el miedo). – ¿Y si llora qué hago? (deja que lo haga)…

En cualquier caso, asumiendo que afrontar una muerte es un mal trago, tal vez nos toca de refilón y solamente queremos salir del paso. Lo relevante es cuando estamos conmovidos por el dolor de la persona en duelo y queremos ayudarla. Tal vez sea un familiar, un alumno, un amigo o un paciente. Siegel y Payne explican cómo es necesario asumir la dificultad propia antes de ayudar a avanzar al otro. Lo resumen en dos pasos: Sobrevivir y Progresar.

En general, sería más sencillo si tuviéramos un contacto más cercano con la muerte. Ahora hay muchos cuentos y películas, tenemos acceso a información sobre ritos de otras culturas, se organizan visitas culturales a cementerios e incluso hay quien queda para hablar de la muerte.

En resumen, el mejor remedio para superar las pérdidas es hablarlas y acompañarlas. Y, en concreto, en el caso de la muerte, como tenemos la certeza de que llegará, podemos ir preparándola por anticipado. Una buena manera de “iniciarse” es seguir la recomendación de Eduardo en otra entrada de este blog: el libro “Sobre el duelo y el dolor” (Kübler-Ross) es (…) de recomendación universal. Y, por otro lado, aunque los duelos son un proceso natural y no una enfermedad, si sientes que necesitas ayuda no dudes en contactar con un profesional de la salud mental.

Y mientras vamos consiguiendo un mundo más cercano, más humano “Carmen sigue viendo desfilar rostros inexpresivos como palos cuando no deliberadamente contristados: ‘Lo dicho’; ‘Mucha resignación’; ‘Cuídate, Carmen, los pequeños te necesitan”.