La mirada enfermera

Nuevamente contamos en el blog con una colaboración magistral, en este caso la de María Zamora Arjona, @Maria_EIR16, que se define a sí misma como una enfermera de Geriatría y Cuidados Paliativos volcada en la docencia a profesionales y ciudadanos. Este perfil profesional me resulta especialmente interesante tanto por la parte de especialización en personas mayores al final de la vida como por su inquietud docente.

María nos expone de una forma contundente la importancia de la enfermera desde múltiples ópticas y el potencial beneficio que podría tener su presencia a diferentes niveles de la sociedad y la administración. Lean cómo lo defiende:


Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que “sin enfermeras y matronas no lograremos los objetivos de Desarrollo Sostenible ni la cobertura sanitaria universal”.

De este modo, la OMS, junto con el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), declaran 2020 como el Año Internacional de la Enfermera y la Matrona y ponen en marcha la campaña internacional Nursing Now, orientada a visibilizar el triple impacto que el desarrollo de las enfermeras y su acceso a puestos de responsabilidad tiene en la sociedad: mayor igualdad de género, mayor cobertura de salud para la población y desarrollo de economías más fuertes.

Triple impacto de la enfermería. Fuente: APPG on Global Health

Es una gran noticia para las enfermeras que los países hayan acogido la campaña, pues podemos hacer uso de este altavoz para dar a conocer la mirada enfermera, nuestras competencias, la evidencia científica que producimos y aplicamos y la repercusión en términos económicos y sociales que supone el desarrollo de nuestra disciplina.

En España, la actividad enfermera se desarrolla más allá de los ámbitos tradicionales y más allá de los márgenes que se consideraban inamovibles. Las enfermeras, como agente social, ponemos en el centro la profesionalización del cuidado y su gestión eficiente. Todo ello, en nuestra sociedad envejecida y cronificada, es garantía de protección de derechos y de calidad.

La implantación de las especialidades enfermeras vía EIR, las enfermeras de práctica avanzada, la enfermería en la micro y macrogestión y en los más altos exponentes de la investigación han supuesto, suponen y supondrán una mejoría en las estrategias de promoción de la salud y atención con los mejores resultados en personas en situación de riesgo o en condiciones de máxima complejidad y vulnerabilidad. Poner el cuidado en el centro del Sistema Sanitario y en la sociedad garantiza el desarrollo de la Atención Centrada en la Persona, la promoción de la Práctica Basada en la Evidencia y el fomento de entornos amigables y compasivos, donde los cuidados no se dan por hecho, sino que se reconocen como la base que sustenta la democracia.

En relación con los cuidados a las personas mayores al final de la vida, las enfermeras tenemos una posición privilegiada, pues desde nuestro conocimiento científico y nuestra perspectiva, valoramos a la persona y a su entorno de manera global, somos referente en la planificación anticipada de decisiones mediante la relación de ayuda, detección, abordaje y seguimiento de síntomas, prevención y manejo del riesgo social, ajuste de expectativas, coordinación con el resto del equipo y enlace con otros recursos para asegurar la continuidad de cuidados.

En conclusión, la promoción de la profesión enfermera por parte de las instituciones y nuestra presencia a nivel asistencial, gestor, investigador, docente y político es garantía de cohesión social y de blindaje de derechos.

Controversias en las recomendaciones a la persona mayor

El pasado 14 de noviembre se celebró el XXI congreso de la Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología bajo el título “Controversias en Geriatría”. Se trata de un formato de intervenciones en el que a cada ponente se le encomienda que defienda y argumente una posición frente a un tema que resulta controvertido. En este caso, la mesa en la que participé llevaba por título “Anticolinesterásicos: si o no” y tenía que postularme en el no. La reflexión es mucho más pertinente ahora desde la retirada de la financiación de los anticolinesterásicos en Francia y eso se reflejó en el interesante debate coloquio resultante posterior.

Más allá de los datos científicos que apoyan la prescripción o no de estos fármacos en concreto, hacemos aquí una reflexión acerca de las particularidades de las recomendaciones farmacológicas en la persona mayor.

La medicina basada en la evidencia es un concepto que, sin entrar en mucho detalle, pretende marcar las líneas de recomendaciones para en los pacientes para alejar la experiencia personal como garante único de la nuestra praxis. Y esto es muy relevante. Desterrar el “a mí esto me funciona” o “aquí siempre lo hemos hecho así” es aún un reto en la práctica médica. Y es absolutamente imprescindible. Sin embargo, en la atención a la persona mayor, la medicina basada en la evidente tiene sus lagunas.

En los estudios que se realizan se incluyen a personas (casi nunca personas mayores) con unos criterios de selección tan estrictos y unas condiciones de control de la intervención tan exhaustivas, que los resultados que se obtienen son difícilmente reproducibles fuera de ese marco. Se fantasea con la quimera de aislar la enfermedad del enfermo, que actuaría simbólicamente como portador de la enfermedad.

En este contexto, las recomendaciones que damos a las personas mayores basadas en guías de práctica clínica o medicina basada en la evidencia, están cargadas de matices que hay que tener en cuenta:

  • Las personas mayores, y sobre todo las muy mayores, no se incluyen en los estudios.
  • Tomar gran número de medicamentos o tener muchas otras enfermedades suele ser un criterio de exclusión.
  • El deterioro cognitivo también suele ser un criterio de exclusión, salvo que se estudien aspectos relacionados con ese deterioro. En estos casos, el criterio de exclusión es tener alguna otra enfermedad añadida a ese deterioro cognitivo.
  • Cualquier factor que pueda, de antemano, dificultar el estrecho seguimiento durante el período de estudio, también es un criterio de exclusión.

Por lo tanto, cuando leemos literatura médica acerca de enfermedades o medicamentos es necesario hacernos algunas preguntas:

  • ¿Las personas que participaron en ese estudio se parecen en algo a la persona que tengo delante?
  • ¿Las condiciones en las que se tomó y realizó el seguimiento de ese tratamiento son parecidas a las que tiene la persona que estoy atendiendo?
  • ¿El resultado obtenido en ese estudio es realmente relevante para la persona que estoy tratando?

La toma de decisiones habría de realizarse sobre una actitud crítica previa en la interpretación de las recomendaciones dadas en esas guías de práctica clínica. Este ejercicio reduce el grado de incertidumbre y minimiza la posibilidad de error. Establecer una relación terapéutica con la persona mayor y conocer aspectos relacionados con su biografía, su nivel de autonomía, sus dinámicas de relaciones interpersonales y familiares y su estilo de afrontamiento de la enfermedad, son claves en la toma de decisiones. Se trata de algo necesario, pero no suficiente. Sin embargo, no aparece en las guías de práctica clínica. Conocer a la persona y el análisis crítico de la evidencia en geriatría marcan el camino de una praxis adecuada.