Blog

Desescalada humana

Más allá de los planes de desescalada diseñados por el Gobierno para el alivio de medidas confinamiento por la pandemia del COVID-19, nuestra sociedad va a sufrir cambios a otros niveles en los meses venideros.

Nos enfrentamos a una nueva situación, desconocida, en la que muchas cosas serán diferentes. En Sanidad estos cambios traerán probablemente mejoras en algunos ámbitos en los que se están detectando carencias y dificultades durante esta crisis sanitaria. Una crisis, la que estamos viviendo, con decenas de miles de vidas perdidas en nuestro país y con un nivel de exigencia (físico y sobre todo, emocional) a los profesionales sanitarios que ha valido el reconocimiento social diario.

Paradójicamente, y tras una crisis tan honda y dolorosa, corremos el riesgo de un distanciamiento del enfermo. La estigmatización, el miedo o la telemedicina, el gran oxímoron, son caldo de cultivo para una deshumanización de la práctica de la Medicina. Acompañar, simplemente estar, parece algo lujoso que no es posible en los tiempos que corren, tiempos de pandemia.

El ser humano siempre busca un culpable ante situaciones adversas, ahora mismo el principal “enemigo” es el virus. Más adelante, si todo evoluciona favorablemente, el poso que quedará se difuminará probablemente y al personal sanitario que ha estado ahora en la primera línea de fuego le tocará, desgraciadamente, dar cuenta de muchas de las cosas acaecidas durante esta crisis en forma de tsunami. El estigma como sanitario, ahora héroe y más adelante ya se verá, estará ahí e interferirá en nuestro quehacer futuro como profesionales.

El miedo de la sociedad ante una nueva oleada de infecciones por COVID-19, ante otras futuras enfermedades o ante lo desconocido, se ha reactivado. Probablemente nos creíamos invencibles, protegidos y seguros pero esta pandemia ha desecho todas esas creencias y nos revolverá muchos sentimientos. Mientras tanto, el miedo estará ahí presenciando cómo salimos adelante.

En estos tiempos de pandemia, la posibilidad de una vida virtual nos ha ayudado y salvado de un aislamiento mayor; nos ha permitido contacto con familiares o amigos y continuar con los quehaceres de colegios y trabajos. Ha dejado que podamos seguir, de alguna manera, con nuestra vida habitual. Pero este tipo de telecontacto, lejano pero seguro, puede dificultar una vuelta a las relaciones reales; las humanas.

Noticias que nos muestran servicios de teleasistencia para valoración inicial de pacientes con sospecha de infección por COVID-19 en algunos hospitales son una realidad, incipiente, que sirve para proteger a profesionales ante un posible contagio pero que aleja mucho la humanidad del acto médico.

Riesgos para la propia salud de los profesionales y sus familias, miedo a estar expuestos al virus innecesariamente (por la posibilidad de minimizar esa exposición con otro tipo de gestión por parte de los responsables) y una disección del trabajo y lo que no es el trabajo pero que crea interés, de los profesionales sanitarios. Todo este análisis del personal sanitario, que está sometido a una gran presión emocional, va a hacer mella en sus futuras acciones. La trascendencia que emana de la situación global de pérdida y amenaza que vivimos puede virar a distanciamiento y deshumanización, no intencionada, pero fruto de todos estos aspectos que hemos comentado.

Entendemos como un reto para los profesionales sanitarios encontrar un equilibrio en este paisaje de dificultades, miedos, inseguridad y desamparo que ha regido su día a día desde el inicio de la pandemia y llevar la profesión hacia su esencia; la humanización.

Autoedadismo en tiempos de pandemia

“Paciente de 80 años que acude a urgencias con dificultad para respirar, cansancio y tos, que rechaza el uso de ventilación mecánica”

Lamentablemente, en el marco de la actual alerta sanitaria se han incluido criterios de edad en protocolos de triaje para la distribución de recursos y la toma de decisiones clínico-asistenciales en pacientes hospitalizados.


El coronavirus 2019 (COVID-19) se detecta por primera vez en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de 2019. Poco tiempo después, la Organización Mundial de la Salud alerta de que existe un elevado riesgo de propagación de la enfermedad a otros países del mundo, declarándose pandemia el día 11 de marzo de 2020. Desde el día 14 de marzo nos encontramos en una situación de alerta sanitaria, en estado de cuarentena y con un número excepcional de hospitalizaciones por COVID-19.

Esta situación condiciona la elaboración de protocolos de triaje para facilitar la toma de decisiones clínicas en un marco de recursos insuficientes. Y se incluye la edad para la (no) realización de determinados procedimientos terapéuticos. Algunos de los argumentos utilizados para matizarlo fueron, entre otros, “este límite (de edad) no pretende reflejar juicios de valor sobre la calidad de vida o el valor de la vida de los pacientes más añosos, sino reservar recursos potencialmente escasísimos de soporte vital avanzado para aquellos pacientes con más posibilidades de supervivencia y secundariamente, más años de vida salvada”. Y sin embargo, no se incluyen herramientas clínicas, como la valoración geriátrica integral, en la toma de decisiones en personas mayores. Increíble, pero cierto.

Esta situación provocó un posicionamiento formal de la Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG) @semeg_es para poner el foco en las necesidades y derechos del paciente mayor sin una flagrante discriminación por edad.

Más tarde, en abril, en un documento sobre aspectos éticos en situaciones de pandemia del Ministerio de Sanidad (vía Sociedad Española de Geriatría y Gerontología) @seggeriatria se recoge, entre otras cosas, lo siguiente: “excluir a pacientes del acceso a determinados recursos asistenciales o a determinados tratamientos (por ejemplo, aplicar dicha limitación a toda persona de edad superior a 80 años) resulta contrario, por discriminatorio, a los fundamentos mismos de nuestro estado de derecho (art. 14 Constitución española) () Lo que no resulta en modo alguno aceptable es descartar ex ante el acceso a dichos medios a toda persona que supere una edad

Los protocolos de triaje no son vinculantes, pero se trata de documentos técnicos elaborados por diferentes profesionales que toman decisiones en personas mayores. Resulta sorprendente que se obvien criterios de funcionalidad y fragilidad y se incluyan otros fútiles teñidos de humanismo vacuo.

No es una cuestión baladí. Opiniones relevantes dentro de la ética médica, como por ejemplo la de este bioético experto de 71 años, respaldan la edad como criterio de acceso a determinados recursos (ventiladores), asumiendo la discriminación por edad pero paradójicamente sin considerar tampoco la situación basal del paciente. Y se anticipa a sí mismo, heroicamente, como potencial candidato en años venideros. Y firma el documento, imagino que satisfecho.

La edad es más importante como fuente de variabilidad individual impredecible que de un cambio interindividual predecible

John C. Brocklehurst

Hablábamos en una entrada anterior de este blog de la discriminación por edad y el concepto de edadismo o ageísmo. El autoedadismo, en la línea del autoestigma, se refiere a la atribución como identidad propia de prejuicios y aspectos discriminatorios relacionados con la edad.

En este marco de asistencia sanitaria no es contraintuitivo ni tampoco anecdótico que las personas mayores que acuden al hospital se discriminen a sí mismos por razones de edad, antes incluso de presentarse y hablar acerca de lo que le sucede. ¿Son ejemplos de autoedadismo? En tiempos de pandemia hay matices.

¿Realmente la persona mayor expresa algo desde una identidad propia elaborada? ¿o la gestión sanitaria y la información al respecto en medios de comunicación ha favorecido estas posiciones y la persona mayor está condicionada, incluso coaccionada? Asumiendo la presunción de capacidad del paciente ¿en que medida la singularidad de este contexto en el que nos encontramos condiciona el autoedadismo? ¿se trata de una elección expresada, razonable, basada en motivos racionales y realizada sobre una compresión real y completa del proceso?

En todas estas situaciones es necesario y razonable explorar y ponderar las informaciones que la persona mayor tiene con respecto al marco asistencial actual. Indagar desde cuando se discrimina a si mismo por su edad con aspectos relacionados con la salud y la utilización de recursos sanitarios. Esto es relevante, ya que si realmente no se trata de algo identitario, el marco actual podría condicionar su capacidad de toma de decisión desde la coacción. La autodiscriminación por edad manifestada de inicio habría de considerarse más como un signo de alarma que como una ayuda para la toma de una decisión clínica y de asignación de recursos. A nuestro juicio no puede, a priori, considerarse como un respaldo vinculante para una decisión de distribución de recursos. Como tampoco se pueden obviar herramientas de valoración geriátrica en la toma de decisiones de salud en personas mayores.


Coronavirus. Estado de alarma en los cuidadores de personas mayores.

El contexto actual de estado de alarma por la pandemia del Coronavirus COVID-19 es ambivalente en cuanto al rol de la persona mayor: hace apenas una semana situaba a muchos de estos mayores como la tabla de salvación para muchas familias a la hora de hacerse cargo de los nietos tras el cierre de colegios. Hoy por hoy son el principal colectivo vulnerable al que hay que proteger.

Teniendo en cuenta las muchas diferencias entre los mayores, además de rango de edad, situación de salud, nivel de independencia física, situación cognitiva o acceso a tecnologías, como grupo están en el punto de mira por el alto riesgo de complicaciones derivadas de un posible contagio por coronavirus.

La cuarentena que vivimos actualmente como medida de control de propagación de enfermedad tiene su impacto individual y colectivo. Este impacto tiene muchas dimensiones pero centrándonos en los ancianos, debemos atender a cómo éstos y sus cuidadores afrontan los tiempos actuales.

En la línea de adaptar las recomendaciones generales, optamos por poner el foco en los cuidadores familiares y profesionales de pacientes mayores, un figura habitualmente oculta.

Partimos de los aspectos relativos al impacto psicológico de la cuarentena y las claves para atenuarlos que se detallan en esta revisión reciente. Disponer de información es una de las herramientas para atenuar la sobrecarga del cuidador, que repercute directamente en la calidad de vida de la persona mayor cuidada.

Es importante considerar los factores estresores conocidos durante una cuarentena para un mejor afrontamiento de los mismos. A saber, el miedo a la infeccion, la frustración y el aburrimiento, unos suministros inadecuados o la información subóptima, en tipo y cantidad. También el estigma y la situación financiera son aspectos a tener en cuenta, sobre todo después de la cuarentena. A modo de resumen visibilizamos los puntos resaltados en el texto, mientras invitamos a leerlo en su totalidad:

  • La información es clave; las personas en cuarentena necesitan comprender la situación.
  • La comunicación efectiva y rápida es esencial
  • Se deben proporcionar suministros (tanto generales como médicos)
  • El período de cuarentena debe ser corto y la duración no debe cambiarse a menos que en circunstancias extremas
  • La mayoría de los efectos adversos provienen de la imposición de una restricción de libertad; la cuarentena voluntaria se asocia con menos angustia y menos complicaciones a largo plazo
  • Los funcionarios de salud pública deberían enfatizar la elección altruista de autoaislamiento

Partiendo de esta información general, proponemos concretar aspectos de utilidad para los cuidadores de personas mayores en situación de cuarentena.

  1. Se debe proporcionar apoyo emocional a la persona mayor a través de la red social y de cuidados de la que se disponga, incluyendo en la medida de lo posible, a profesionales sanitarios.
  2. Dar información adaptada, clara y concisa, no sólo verbal (acompañada de gestos, vídeos o pictogramas) acerca causa que motiva la situación de cambio y de las medidas para reducir el riesgo de infección.
  3. Garantizar la continuidad asistencial de las enfermedades crónicas en lo relativo a las recomendaciones farmacológicas (actualización de pastilleros, recetas, visados) y reprogramación de visitas, coordinándose con el personal sanitario.
  4. Adaptación del autocuidado en lo que se refiere a la actividad física y otras ocupacionales que habrá que resignificar para crear una rutina rica y variada teniendo en cuenta la limitación de la salida a espacios públicos.
  5. Implementar modos alternativos menos habituales para que el entorno pueda comunicarse con la persona mayor en las condiciones del estado de alarma y atenuar así una vivencia de desamparo.
  6. Animar al entorno no habitual a aumentar la frecuencia de contacto adaptándose a los modos alternativos de comunicación.
  7. Informar y actualizar sobre las vías alternativas vigentes para compra de productos de alimentación o limpieza, así como de transporte, para facilitar la utilización autónoma por parte de la persona mayor o en caso de que no sea posible,  fomentando su implicación en el proceso.
  8. Instar a los profesionales sanitarios de los centros de día o de estimulación cognitiva, también de los centros de mayores, para facilitar información acerca de posibles adaptaciones en el domicilio de los proyectos que se estuviesen llevando a cabo en los mismos.
  9. Indagar acerca de las medidas altruistas comunitarias del entorno próximo de las que se pudiera beneficiar la persona mayor cuidada, siempre bajo el marco de las recomendaciones sanitarias para evitar el contagio.
  10. Facilitar la participación activa en los movimientos espontáneos comunitarios “a través de la ventana” o a través de la redes sociales.

El buen quehacer del médico

Uno de los principios que sostiene e inspiran el buen quehacer de los médicos es que no se dañe a un paciente en un acto clínico (Primum non nocere). Sin embargo, se recogen a lo largo de la historia de la Medicina múltiples ejemplos de acciones médicas que resultaron más dañinas que la propia enfermedad para el paciente. Existe un término que recoge esta particularidad inherente a la práctica médica: la iatrogenia (iatros significa ‘médico’ en griego, y génesis: ‘crear’). Tomar conciencia de que somos, por definición, un elemento de potencial daño para la Salud es clave. Y eso ocurre desde el momento en el que conocemos al enfermo, le saludamos, nos presentamos y escuchamos. Nuestra relación con el paciente nos sitúa de antemano en la posición de experto, con lo que es nuestra responsabilidad asumir nuestra capacidad de producir daño con nuestra intervención. Me refiero en todo momento a situaciones alejadas de la motivación activa consciente de perjudicar a alguien, constitutiva de delito.

Los buenos médicos, tal y como reseña el documento “El buen quehacer del médico” de la Organización Médica Colegial (OMC), son responsables, competentes, actualizan sus conocimientos y habilidades, establecen una buena relación con sus compañeros y actúan de acuerdo con el Código de Deontología Médica. Trabajan en colaboración con sus pacientes y respetan sus derechos a la intimidad y dignidad, haciendo que el paciente se sienta el protagonista de la atención médico-paciente.

El paciente tiene derecho a que nosotros, como médicos, nos preocupemos de actualizarnos y mantenernos al día en los aspectos más técnicos de nuestra profesión; ya sea algún procedimiento, protocolo, tratamiento… pero igualmente también debemos atender a aspectos relacionados con la comunicación, el trato y la seguridad. Dejando atrás el paternalismo de otras épocas y prácticas de dudosa compasión, el ejercicio de la Medicina en un marco de alta tecnología y especialización de procedimientos parece haber dejado atrás también el acompañamiento.

El afrontamiento de la enfermedad pone al enfermo en contacto con muchos aspectos relevantes: la necesidad de ayuda, el paso tiempo que discurre de otro modo, el cambio en las relaciones con las personas próximas, la toma de conciencia de la propia vulnerabilidad o el repaso y cuestionamiento de aspectos vitales pasados y proyectos futuros. La experiencia de enfermar es un fenómeno universal (a todos nos ocurre u ocurrirá en algún momento) que cada uno vive de un modo particular. Para acompañar en el proceso de enfermar es necesario conocer y explorar todos estos aspectos que concurren en el enfermo pero que no se ponen de manifiesto de una manera estándar. Ah, y no es algo que se pueda protocolizar ni tenemos una escala para medirlo… Parafraseando a W. Osler “Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué clase de enfermedad tiene un paciente”. Muchas veces, a través de experiencias personales y familiares y otras con la lectura de un tipo de literatura confesional en la que el autor, enfermo, narra su vivencia, podemos tomar conciencia del impacto que la enfermedad tiene en la persona y su entorno.

“Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué clase de enfermedad tiene un paciente”

W. Osler

También caer en la cuenta de lo poco que se consideran y abordan estos aspectos en diferentes momentos de la enfermedad.  Sin ánimo de psicologizar el proceso de enfermar, me parece relevante resaltar que el enfermo, si le preguntamos, pone en valor aspectos de la relación terapéutica que poco o nada tienen que ver con la pericia técnica o el número de publicaciones del médico. Y a nosotros, como personal sanitario, eso tiene que importarnos. De hecho, los médicos lo tenemos recogido en el citado manual “El buen quehacer del médico”, de la OMC, cuya lectura recomiendo a todos los profesionales.

Ahora “sólo” falta formación. Y la mayor enseñanza es empírica sostenida en la práctica diaria de cada uno de nosotros. Todo un quehacer.

La mirada enfermera

Nuevamente contamos en el blog con una colaboración magistral, en este caso la de María Zamora Arjona, @Maria_EIR16, que se define a sí misma como una enfermera de Geriatría y Cuidados Paliativos volcada en la docencia a profesionales y ciudadanos. Este perfil profesional me resulta especialmente interesante tanto por la parte de especialización en personas mayores al final de la vida como por su inquietud docente.

María nos expone de una forma contundente la importancia de la enfermera desde múltiples ópticas y el potencial beneficio que podría tener su presencia a diferentes niveles de la sociedad y la administración. Lean cómo lo defiende:


Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que “sin enfermeras y matronas no lograremos los objetivos de Desarrollo Sostenible ni la cobertura sanitaria universal”.

De este modo, la OMS, junto con el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), declaran 2020 como el Año Internacional de la Enfermera y la Matrona y ponen en marcha la campaña internacional Nursing Now, orientada a visibilizar el triple impacto que el desarrollo de las enfermeras y su acceso a puestos de responsabilidad tiene en la sociedad: mayor igualdad de género, mayor cobertura de salud para la población y desarrollo de economías más fuertes.

Triple impacto de la enfermería. Fuente: APPG on Global Health

Es una gran noticia para las enfermeras que los países hayan acogido la campaña, pues podemos hacer uso de este altavoz para dar a conocer la mirada enfermera, nuestras competencias, la evidencia científica que producimos y aplicamos y la repercusión en términos económicos y sociales que supone el desarrollo de nuestra disciplina.

En España, la actividad enfermera se desarrolla más allá de los ámbitos tradicionales y más allá de los márgenes que se consideraban inamovibles. Las enfermeras, como agente social, ponemos en el centro la profesionalización del cuidado y su gestión eficiente. Todo ello, en nuestra sociedad envejecida y cronificada, es garantía de protección de derechos y de calidad.

La implantación de las especialidades enfermeras vía EIR, las enfermeras de práctica avanzada, la enfermería en la micro y macrogestión y en los más altos exponentes de la investigación han supuesto, suponen y supondrán una mejoría en las estrategias de promoción de la salud y atención con los mejores resultados en personas en situación de riesgo o en condiciones de máxima complejidad y vulnerabilidad. Poner el cuidado en el centro del Sistema Sanitario y en la sociedad garantiza el desarrollo de la Atención Centrada en la Persona, la promoción de la Práctica Basada en la Evidencia y el fomento de entornos amigables y compasivos, donde los cuidados no se dan por hecho, sino que se reconocen como la base que sustenta la democracia.

En relación con los cuidados a las personas mayores al final de la vida, las enfermeras tenemos una posición privilegiada, pues desde nuestro conocimiento científico y nuestra perspectiva, valoramos a la persona y a su entorno de manera global, somos referente en la planificación anticipada de decisiones mediante la relación de ayuda, detección, abordaje y seguimiento de síntomas, prevención y manejo del riesgo social, ajuste de expectativas, coordinación con el resto del equipo y enlace con otros recursos para asegurar la continuidad de cuidados.

En conclusión, la promoción de la profesión enfermera por parte de las instituciones y nuestra presencia a nivel asistencial, gestor, investigador, docente y político es garantía de cohesión social y de blindaje de derechos.

Presunción de capacidad

Observando rutinas de trabajo en determinadas plantas de hospitalización surgen distintas cuestiones: ¿llamamos a la puerta de las personas mayores ingresadas? ¿nos presentamos?, ¿respetamos los horarios de comida o de aseo en la visita médica?, ¿creamos espacios de confidencialidad?, ¿cómo informamos a la persona mayor ingresada?

En esta entrada compartimos una reflexión personal:

“El tiempo invertido en informar a familiares a la salida de la habitación es inversamente proporcional al tiempo invertido en informar a la persona mayor y directamente proporcional a su edad”

¿Tiene sentido? En nuestra opinión se trata de una dinámica ageísta injertada en la práctica sanitaria, al igual que otras muchas rutinas que ocurren durante la hospitalización y que resultan perjudiciales para la salud.

El marco todavía vigente de formación sanitaria piramidal y de tinte paternalista o la cultura de conspiración de silencio, basada en presuponer una insuficiencia en la persona mayor para gestionar la información sanitaria, no exime al personal sanitario de un ejercicio personal de reflexión… ¿estoy presuponiendo capaz a la persona mayor o realmente sucede lo contrario?

Observando determinadas dinámicas en la hospitalización, la hipótesis es que inconscientemente consideramos incapaz al paciente mayor. No hay presunción de capacidad. Nos referimos a considerar a priori que la persona mayor no tiene la aptitud para tomar, aquí y ahora, una determinada decisión y por lo tanto no le damos determinada información, de la que sí disponen sus familiares, allegados, o incluso cuidadores no familiares…

¿Familia de___? Aquel que responda de modo afirmativo recibirá mucha más información que la persona mayor ingresada, o al menos el tiempo invertido en dárselo será mayor. Esa es la viñeta en muchas ocasiones.

Muchas veces utilizamos indistintamente los términos competencia y capacidad, quizás porque en la literatura anglosajona ambos se utilizan de modo equivalente (“competency” y “capacity”), aunque en nuestro entorno la competencia tiene matices jurídicos. Se refiere a la capacidad de derecho, es decir, al reconocimiento legal de las aptitudes de una persona. De todos modos, en ambientes bioéticos, la competencia se utiliza también como equivalente a la capacidad de hecho, es decir, no vinculada a lo jurídico, por lo que la confusión está servida y casi justificada.

El objetivo no es profundizar en esto, sino intentar explicar a qué nos referimos con la capacidad para tomar una decisión. A partir de ahí, invitar a reflexionar acerca de determinadas dinámicas de trabajo en las que parece que presuponemos que la persona mayor no dispone de esa capacidad.

Cuando el anciano es capaz o competente puede comprender la información acerca de lo que le ocurre y apreciar su significado, considerando su propia situación, el papel de la enfermedad y el tratamiento recomendado. Gestiona la información que se le ha dado, hace  comparaciones y sopesa resultados, pudiendo expresar luego una elección.

Este proceso individual de toma de decisiones por parte de la persona mayor está preservado en muchos casos y en la mayor parte del tiempo del ingreso hospitalario. Nuestro papel es el de individualizar y respetar los tiempos, considerar el contexto de cada persona y el momento en el que damos la información; también el tipo de decisión que se ha de tomar y adaptar la exigencia al respecto. ¿Todas las decisiones durante la hospitalización son igual de trascendentes desde un punto de vista clínico? ¿para todas ellas necesitamos un nivel óptimo de capacidad, según la definición anterior?

Obviamente existen situaciones complejas en las que valorar la capacidad de hecho de una persona mayor en una determinada situación exige de una pericia y capacitación particulares para decidir que el consentimiento se toma por representación. No es el caso de las personas incapacitadas, en las que la toma de decisión de salud corresponde al tutor o curador de salud.  ¿Simplificamos nuestra tarea si consideramos a todos incapaces (personas mayores) y nos dirigimos a los que presuponemos capaces (familiares)?

¿Y si presuponemos que todos somos capaces? Ese es el reto.


10 libros sobre la propia enfermedad

Hay muchos autores que escriben acerca de la enfermedad, sobre enfermos o sobre la muerte. Pero existe un tipo de literatura más íntima, la de aquellos que escriben sobre su propia enfermedad o condición. Se trata de un tipo de literatura confesional en la que el autor comparte con el lector el viaje de redescubrimiento ante el que la enfermedad le sitúa. Cuando alguien que enferma toma conciencia de ello y lo escribe, brinda una oportunidad de cambio a todo aquel que lee su historia. Ahí van diez ejemplos a propósito de una entrevista con @MarioNoyaM para LD Libros en esRadio.

  1. Ebrio de enfermedad (Ed. La uÑa RoTa) de Anatole Broyard.

El periodista Anatole Broyard convierte su enfermedad en un personaje. Tras la experiencia de la muerte de su padre y su trayectoria como crítico literario, plasma en vivo el afrontamiento y significado que otorga a su enfermedad (la misma que padeció su padre). “A mí me agrada que mis escritos sean impúdicos e insolentes; la amenaza de la muerte debería hacernos más ingeniosos”.

Nos convida a los médicos a reconciliar al paciente con la enfermedad y la muerte y a tomar conciencia de la soledad en la que viven los enfermos críticos. Nos insta a ser capaces de ”ir más allá de la ciencia y llegar a la persona”; de “no ser suficientemente intensos ni voluntariosos para imponerse a algo poderoso y demoníaco como es la enfermedad.

El prólogo es de Oliver Sacks y lo termina de este modo “Leyendo un libro como éste, a uno le entran ganas de decir: ¿Dónde está, oh muerte, tu aguijón? ¿Dónde, oh sepulcro, tu victoria? Años más tarde, en 2015, el New York Times publica una carta abierta suya de meses antes de fallecer, en la que escribe: “Quiero y espero, en el tiempo que resta, profundizar mis amistades, despedirme de la gente que amo, escribir más, viajar si tengo la fuerza para ello, con el propósito de alcanzar nuevos niveles de entendimiento y percepción”.

2. No sabes lo que me cuesta escribir esto (Ed. Blackie Books) de Olivia Rueda.

La experta en comunicación Olivia Rueda cuenta cómo pierde su principal herramienta (la capacidad de hablar y escribir). Mientras lo afronta y aprende de nuevo a comunicarse pone en relieve lo que supone la relación médico-paciente en momentos de crisis ¿en quién confío cuando las alternativas son varias? Su relato resulta todo un aprendizaje, pero sin embargo ella asegura que “no se aprende nada de una enfermedad”.

3. NACIDO EN UN DÍA AZUL (Ed. Sirio) de Daniel Tammet.

Daniel Tammet recorre su biografía a través de las emociones y actitudes de los demás, muy diferentes a lo largo de su vida, en especial cuando pierde el anonimato. En todo el relato se palpan sus dificultades relacionales, su sufrimiento y sus capacidades mnésicas. Un genio. 

4. La mujer temblorosa (Ed. Anagrama) de Siri Hustvedt.

La autora reflexiona a través de la invasión y pérdida de control que la enfermedad supone en su caso. La confusión que resulta de la diferente interpretación que cada especialidad médica hace de su dolencia. Y se pone a investigar. Se siente invadida y a veces poseída por algo ajeno. Así lo vive y así lo escribe. Y tiene mucho valor ya que ella misma asegura que “la forma de acercarnos más a la mente de otro individuo es a través de la lectura”

5. Una mente inquieta (Ed. TusQuets) de Kay R Jamison.

La autora se sitúa a ambos lados de la mesa; como enferma y como experta (es psicóloga de profesión). Nos lleva por un recorrido marcado por las limitaciones y potencialidades de su enfermedad. Va de afectos, ciencia y conciencia.

6. Cuando empieza todo (Ed. Duomo) de Christian Donlan.

El autor intenta estoicamente entender su cerebro con su cerebro. Define su enfermedad como “un ataque al momento mismo, a mi procesamiento instantáneo del momento”. Defiende que una enfermedad se tiene que convertir en un relato, aunque alerta sobre el riesgo en que se convierta en el único. Resulta magistral también cómo plasma la resignificación de sus roles, en particular el de padre “la paternidad consiste en morir bien, pero también en vivir bien”.

7. Instrumental (Ed. Blackie Books) de James Rhodes.

La música acude al rescate de una historia de abuso, violación, trauma y centros psiquiátricos. Hay una canción para cada capítulo y no es necesario ser melómano para que su lectura te atrape.

8. El médico enfermO (Ed. Atlantis) de José Luis Paulín Seijas.

Este médico de familia y traumatólogo se topa con la comunicación como principal barrera cuando enferma. “Eché de menos que las personas que se acercaron a mí se hubiesen presentado, indicado qué eran y lo que me iban a hacer”. Y éste se convierte en el mayor de sus aprendizajes; ¿cómo tratar a un médico enfermo? ¿cómo trata éste después a sus pacientes? Pone en valor la sensación de prescindibilidad y la gestión de un tiempo que pasa de manera diferente.

9. El Colgajo (Ed. Anagrama) de Philippe Lançon.

El periodista y escritor superviviente del atentado de Charlie Hebdo relata como la enfermedad se sitúa como algo que forma, deforma y transforma. Un estilo desgarrador que pone el foco en la relación médico-paciente. Kafka y Proust en la cabecera.

La analogía que hace entre un escritor y un cirujano es muy interesante: “uno trata de que lo que escribe se parezca a lo que había imaginado, pero nunca coinciden, y llega un momento en que, como dice usted, hay que saber parar”. También las reflexiones sobre los tiempos “Yo no vivía ni el tiempo perdido ni el tiempo recobrado; vivía el tiempo interrumpido”.

10. Cuando ya no puedes más (Ed. Anaconda) de Enrique Gavilán.

El autor redimensiona su historia personal y laboral tras una crisis personal con la atención primaria como marco. Este médico de familia establece un paralelismo entre su recorrido laboral y la desconsideración de la longitudinalidad y liderazgo de la figura del médico de atención primaria dentro del sistema sanitario.  

10 claves para prevenir el Síndrome Confusional Agudo o Delirium

El síndrome confusional agudo o delirium es una alteración del estado mental que aparece en poco tiempo (unas horas o pocos días) y cuya gravedad fluctúa a lo largo del día. En su definición, factores de riesgo y diagnóstico ya profundizamos en una entrada anterior de este blog. Sus causas y, como veremos a continuación, gran parte de su prevención están en relación con aspectos vinculados a la hospitalización en las personas mayores que se mantienen vigentes y que resultan perjudiciales para la salud. Entre ellos, trivializar el delirium y no implementar medidas que son claves para prevenir su aparición.

El impacto que la aparición de un síndrome confusional agudo tiene en los ancianos es muy importante y, en ocasiones, infravalorado por el propio personal sanitario. Presentar un delirium durante un ingreso hospitalario repercute en el pronóstico de la persona mayor, es decir, en cómo va a evolucionar durante la hospitalización y después de la misma. En comparación con las personas mayores que están ingresadas por el mismo motivo, pero que no desarrollan un delirium se ha objetivado un aumento de las complicaciones médicas hospitalarias, tales como infecciones, caídas, incontinencia de orina y úlceras por presión (también conocidas como úlceras por decúbito). También se sabe que la personas que presentan delirium están más días hospitalizadas y precisan de más cuidados por parte de enfermería.

Tras la hospitalización y siempre en comparación con las personas hospitalizadas que no presentan síndrome confusional agudo, es más frecuente que aparezca deterioro cognitivo y que el nivel de dependencia sea mayor en los que han desarrollado delirium. También que necesiten una nueva hospitalización o precisen de ingreso en residencia. La mortalidad también es mayor en este grupo de pacientes.

De ahí que en el sistema sanitario empiece a considerarse una medida de calidad y seguridad dentro de la hospitalización. Y tiene sentido. Se trata de una entidad que ocurre frecuentemente y cuyo origen en ocasiones se relaciona con el proceso de cuidado, siendo además prevenible en un 30- 40% de los casos.

¿Cómo puede prevenirse el delirium?

La prevención no se basa en una medida única ni en un conjunto de medidas aplicadas exclusivamente por un colectivo. Más bien se fundamenta en una serie de intervenciones multidisciplinares coordinadas dirigidas a reducir el impacto de la hospitalización en personas vulnerables.

Se trata de evitar que el síndrome confusional agudo aparezca, o que si aparece lo haga de forma atenuada, para que no se produzcan los anteriormente mencionados resultados negativos de salud. Detectarlo de modo precoz para que el diagnóstico no se retrase y tomar decisiones conjuntas y coordinadas respecto a las medidas que se deben implementar son aspectos claves para evitar sus efectos negativos.

La prevención pasa por conocer y atenuar los factores individuales contribuyentes e identificar, cuanto antes, los factores precipitantes.

Como factores contribuyentes propios de la persona mayor están el presentar un deterioro cognitivo o demencia, inmovilismo o deterioro funcional previos, abuso de alcohol, una enfermedad médica grave previa y/o una deshidratación. En un paciente anciano con alguno o varios de estos factores contribuyentes (paciente de alto riesgo para el desarrollo de delirium), la aparición durante la hospitalización de algún proceso médico grave, una cirugía mayor o el uso de determinados fármacos, entre otros factores, podría precipitar el desarrollo de un delirium.

Existen una serie de medidas (ninguna farmacológica de inicio) para la prevención del delirium. Estas medidas requieren la implicación y participación de un equipo multidisciplinar (médicos, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales).

Esta prevención se apoya en un trabajo publicado hace ya unos años, en 2006, por la geriatra @sharon_inouye, una de las figuras de referencia en todo lo relacionado con el delirium. En este trabajo se describe la implantación del Programa HELP “Hospital Elder Life Program”, un modelo diseñado para prevenir el delirium y la pérdida de capacidad funcional en la persona mayor hospitalizada.

Este programa se basa en proporcionar habilidades al personal multidisciplinar del hospital para aplicar unos protocolos estandarizados de intervención dirigidos a una serie de factores contribuyentes o factores de riesgo de delirium.

Destacamos 10 medidas que, aplicadas por diferentes perfiles de profesionales y de modo coordinado, han demostrado que previenen el síndrome confusional agudo o delirium.

  1. MOVILIZACIÓN PRECOZ y fisioterapia. Evitar la inmovilización prolongada con trabajo del equipo para mantener la mayor funcionalidad posible del paciente mayor.
  2. BUENA HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN, con un adecuado ritmo vesical e intestinal. Atender a las ingestas del anciano y evitar/tratar el estreñimiento. Detección precoz de posibles retenciones de orina.
  3. Evitar medidas físicas restrictivas, incluyendo sondajes vesicales innecesarios. Revisar tratamientos o procedimientos que pueden estar dificultando la movilización del paciente mayor.
  4. ESTÍMULO AMBIENTAL ADECUADO, cuidando el entorno en cuanto a iluminación, espacios físicos, ruidos, espacios diferentes para pasar el día u objetos rutinarios. Se trata, en lo posible, en facilitar la identificación del día-noche y promover así la orientación.
  5. SUEÑO ADECUADO. Habituar al paciente a un horario rutinario e higiene del sueño (mantener rutinas en la medida de lo posible y evitar siestas). Por parte del personal sanitario, evitar interrupciones del sueño innecesarias respetando el descanso en la medida de lo posible.
  6. PRIVACIÓN SENSORIAL. Aplicar las medidas correctoras necesarias, gafas y/o audioprótesis, para facilitar la comunicación y orientación de la persona mayor.
  7. IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO RESPONSABLE DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN E INTENTAR QUE SE MANTENGA ESTABLE DURANTE LA MISMA.
  8. CONOCER LA SITUACIÓN BASAL DE LA PERSONA MAYOR Y DE ESTE MODO, SU VULNERABILIDAD. Como hemos comentado al hablar de los factores contribuyentes, podemos saber si el anciano es un paciente de alto riesgo de desarrollar delirium.
  9. PRESTAR ATENCIÓN A LA HISTORIA FARMACOLÓGICA.  CONTROL DEL DOLOR, considerarlo siempre cuando la persona mayor tenga dificultades para expresarlo y ajustar el tratamiento.
  10. IMPLICAR A LOS FAMILIARES, como elemento tranquilizador y orientador hacia el paciente.

Controversias en las recomendaciones a la persona mayor

El pasado 14 de noviembre se celebró el XXI congreso de la Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología bajo el título “Controversias en Geriatría”. Se trata de un formato de intervenciones en el que a cada ponente se le encomienda que defienda y argumente una posición frente a un tema que resulta controvertido. En este caso, la mesa en la que participé llevaba por título “Anticolinesterásicos: si o no” y tenía que postularme en el no. La reflexión es mucho más pertinente ahora desde la retirada de la financiación de los anticolinesterásicos en Francia y eso se reflejó en el interesante debate coloquio resultante posterior.

Más allá de los datos científicos que apoyan la prescripción o no de estos fármacos en concreto, hacemos aquí una reflexión acerca de las particularidades de las recomendaciones farmacológicas en la persona mayor.

La medicina basada en la evidencia es un concepto que, sin entrar en mucho detalle, pretende marcar las líneas de recomendaciones para en los pacientes para alejar la experiencia personal como garante único de la nuestra praxis. Y esto es muy relevante. Desterrar el “a mí esto me funciona” o “aquí siempre lo hemos hecho así” es aún un reto en la práctica médica. Y es absolutamente imprescindible. Sin embargo, en la atención a la persona mayor, la medicina basada en la evidente tiene sus lagunas.

En los estudios que se realizan se incluyen a personas (casi nunca personas mayores) con unos criterios de selección tan estrictos y unas condiciones de control de la intervención tan exhaustivas, que los resultados que se obtienen son difícilmente reproducibles fuera de ese marco. Se fantasea con la quimera de aislar la enfermedad del enfermo, que actuaría simbólicamente como portador de la enfermedad.

En este contexto, las recomendaciones que damos a las personas mayores basadas en guías de práctica clínica o medicina basada en la evidencia, están cargadas de matices que hay que tener en cuenta:

  • Las personas mayores, y sobre todo las muy mayores, no se incluyen en los estudios.
  • Tomar gran número de medicamentos o tener muchas otras enfermedades suele ser un criterio de exclusión.
  • El deterioro cognitivo también suele ser un criterio de exclusión, salvo que se estudien aspectos relacionados con ese deterioro. En estos casos, el criterio de exclusión es tener alguna otra enfermedad añadida a ese deterioro cognitivo.
  • Cualquier factor que pueda, de antemano, dificultar el estrecho seguimiento durante el período de estudio, también es un criterio de exclusión.

Por lo tanto, cuando leemos literatura médica acerca de enfermedades o medicamentos es necesario hacernos algunas preguntas:

  • ¿Las personas que participaron en ese estudio se parecen en algo a la persona que tengo delante?
  • ¿Las condiciones en las que se tomó y realizó el seguimiento de ese tratamiento son parecidas a las que tiene la persona que estoy atendiendo?
  • ¿El resultado obtenido en ese estudio es realmente relevante para la persona que estoy tratando?

La toma de decisiones habría de realizarse sobre una actitud crítica previa en la interpretación de las recomendaciones dadas en esas guías de práctica clínica. Este ejercicio reduce el grado de incertidumbre y minimiza la posibilidad de error. Establecer una relación terapéutica con la persona mayor y conocer aspectos relacionados con su biografía, su nivel de autonomía, sus dinámicas de relaciones interpersonales y familiares y su estilo de afrontamiento de la enfermedad, son claves en la toma de decisiones. Se trata de algo necesario, pero no suficiente. Sin embargo, no aparece en las guías de práctica clínica. Conocer a la persona y el análisis crítico de la evidencia en geriatría marcan el camino de una praxis adecuada.

Anciano y fármacos; menos es más

Menos es más. Y esto es particularmente relevante en lo que atañe a las personas mayores y los medicamentos que se les recomiendan. Sin embargo, no es lo que suele ocurrir.

Hay dos términos que en ocasiones se utilizan de modo indistinto y creemos que es de utilidad aclarar sus diferencias, polifarmacia y polimedicación. Se considera polifarmacia en el anciano el consumo habitual de cuatro o más fármacos y eso ocurre en más de la mitad de las personas mayores. A lo largo de los ingresos hospitalarios o en ancianos que viven en residencias el número total de medicamentos se aproxima a 10. La polimedicación, sin embargo, consiste en tomar más medicamentos de los que son apropiados. La relación entre ambos términos es intuitiva y está muy estudiada: cuantos más medicamentos se toman (que no siempre, afortunada o desafortunadamente, coinciden con los que están prescritos) el riesgo de una reacción adversa se multiplica. El uso de 5 fármacos incrementa por 2 el riesgo de sufrir una reacción adversa, mientras que el uso de 8 fármacos multiplica por 4 ese riesgo. Otro dato; la posibilidad de interacción farmacológica con más de 7 fármacos es del 82 %, si se utilizan simultáneamente 10 o más, este porcentaje sube a casi el 100%.

En relación a los medicamentos, no importa lo efectivo o seguro que sea un producto intrínsecamente, sólo puede cumplir su función si es utilizado correctamente, tanto en términos de dosis y distribución como teniendo en cuenta al protagonista de la prescripción. Éste no es la enfermedad que motiva la indicación del fármaco sino la persona que lo toma.

Cierto es que las personas mayores tienen un mayor número de enfermedades, muchas de ellas crónicas, pero estaríamos cometiendo un error si sólo vemos un sumatorio de enfermedades que deben ser tratadas.

Es importante, por supuesto, tener en cuenta las enfermedades que una persona mayor padece así como conocer también de qué forma afectan a su autonomía y la relevancia que eso tiene para la persona mayor y su entorno de cuidados. Sólo así podremos jerarquizar ese sumatorio de enfermedades cambiando el foco hacia la persona. Para el endocrinólogo, el nefrólogo, el cardiólogo o el digestivo lo relevante es la enfermedad que motiva a la persona mayor a pedir su valoración y su criterio, con lo que la importancia de una figura que integre, coordine y priorice cada una de las prescripciones y recomendaciones es de vital importancia. Ahí el médico de familia y el geriatra tienen un peso determinante, también el médico internista.

No es lo mismo ni debe ser tratada de la misma manera, por ejemplo, una hipertensión arterial en un anciano de 70 años completamente independiente que en un paciente con 75 con una demencia severa que condiciona una vida en la cama. La prioridad, en este último caso, será aportar unos buenos cuidados para evitar complicaciones derivadas de esta situación funcional, así como adecuación de alimentación y medicación entre otros puntos.

El proceso de deprescribir, muchas veces entendido como “quitar pastillas”, se trata de un ejercicio de reflexión más complejo. Supone un desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión y cuyo resultado final es la modificación de la dosis, la sustitución o eliminación de unos fármacos y, en algunos casos, añadir otros. Se trataría de “quitar lo que sobra o lo que no está claro para qué sirve y añadir lo que falta”.

Enrique Gavilán (@Cuandoyanopued1) médico de familia, escribió mucho y bueno acerca de este arte. Daba estas recomendaciones:


¿Qué fármacos toma?, ¿los toma?, ¿para qué los toma?, ¿son útiles?

Los profesionales disponemos de algunas herramientas para poder revisar la medicación que toma un anciano. Un ejemplo son los criterios STOPP/START que incorporan la novedad de considerar no solamente los medicamentos cuya indicación se cuestiona, si no aquellos cuya necesidad se ha obviado. De todas formas, ninguna herramienta suple el conocimiento y el sentido común. Los geriatras disponemos, además, de la valoración geriátrica integral.

La relación de confianza entre el paciente y en este caso “el deprescriptor” es clave, así como también el apoyo que la figura del deprescriptor tenga por parte del resto de profesionales sanitarios. Entre los profesionales existe una reticencia a reducir el número de pastillas “se la ha puesto un compañero”. También, en ocasiones, nos encontramos con dificultades por parte del paciente o familia. Es habitual la queja de “mi familiar toma muchas pastillas” pero no es fácil hacer entender por qué se deprescribe. Una correcta información al paciente y familiares sobre las necesidades farmacológicas, las patologías prioritarias, las prevenciones fútiles y los posibles efectos indeseados a diferentes niveles pueden hacer más comprensible el ajuste farmacológico.

Para prescribir es clave definir los objetivos con el fármaco, que no necesariamente deben basarse exclusivamente en parámetros como las cifras de tensión arterial o las glucemias; habrían de considerarse también aspectos más prácticos y funcionales como evitar el mareo al incorporarse o facilitar las características adecuadas del comprimido y su toma para reducir el número de olvidos. Luego hay que comprobar si el fármaco se ajusta a los conocimientos científicos disponibles ¿es razonable? (podría tratarse de un fármaco innecesario), también si cumple los objetivos (podría ser un fármaco inefectivo) y de si la relación entre el riesgo y el beneficio lo justifica (podría tratarse de un fármaco perjudicial).

Cuando alguien está tomando muchos medicamentos (polifarmacia), es clave priorizar los tratamientos y ahí habría que “jerarquizar las enfermedades”. Y de esto habría de encargarse “el deprescriptor”. Pero no es sencillo. Hay muchas barreras. Algunas de estas afirmaciones pueden servir como ejemplo:  “La pastilla de la tensión y la del colesterol son para toda la vida” “la aspirina hasta que me muera” “el especialista del riñón me dijo que esta era la pastilla más importante” “si lo dice el especialista…”

Lo ideal es que la deprescripción se haga sobre la marcha, en el día a día, realizando los cambios de modo gradual y escalonado, de lo más prioritario a lo menos importante. No suele ser recomendable retirar más de un fármaco al mismo tiempo y a veces es necesario una reducción progresiva de dosis. Es importante un seguimiento estrecho, sobre todo al comienzo, así como involucrar activamente al paciente y/o su cuidador, en las decisiones y aclarando que ningún cambio es irreversible.

Deprescribir es relevante para la persona mayor. Aquí algún dato más de interés:

  • Hasta 3 de cada 10 medicamentos que toma la población anciana no tiene una indicación clara.
  • Aproximadamente 1 de cada 5 prescripciones realizadas en atención primaria en personas mayores es inapropiada.
  • Cada síntoma de un paciente anciano polimedicado debería considerarse como una reacción adversa a un medicamento hasta que se demuestre lo contrario.

Atendiendo y actuando sobre la polimedicación y la polifarmacia podemos evitar problemas de reacciones adversas medicamentosas, interacciones indeseadas, errores en toma de medicación así como, secundariamente, reducción del gasto farmacéutico. No hay que olvidar que algunos “problemas” y situaciones mantenidas en el tiempo en un paciente anciano hemos podido condicionarlas desde una prescripción no adecuada.