Envejecimiento de la población y el reto del sistema sanitario

“La edad es más importante como fuente de variabilidad individual impredecible que de un cambio interindividual predecible”

John C. Brocklehurst

Este conocido aforismo en geriatría remarca, a modo de trabalenguas, que una persona mayor no se parece en nada a otra de su misma edad, aun compartiendo similitudes, salvo en los años. Es decir, que la edad a título individual no resulta explicativa de nada en términos de problemas de salud. Es por esto que respuestas todavía vigentes del tipo “esto es por la edad no se sostienen bajo ningún argumento científico.

Como grupo de edad, las personas mayores, comparten particularidades específicas y tienen unas determinadas características generacionales que están claramente diferenciadas de la población adulta más joven. Los datos epidemiológicos nos dicen que se trata de un grupo poblacional cada vez mayor. Falta saber si estos datos se tienen en cuenta…  

¿Hay realmente tantas personas mayores?

La población española está envejeciendo. No es una noticia de actualidad. Llevamos años oyendo hablar en diferentes medios de la inversión de la pirámide poblacional. De hecho, el envejecimiento de la población se inicia en el siglo XVIII con las reformas estructurales y culturales que condicionan una mayor equidad en el reparto de riquezas y una mayor secularización del pensamiento. Inicialmente se produce un incremento del tamaño de la población y posteriormente una estabilización y la modificación de su estructura por edad y sexo. La distribución actual de la población la determinan la transición demográfica y la epidemiológica.

La natalidad, mortalidad y los movimientos migratorios (transición demográfica) condicionan el tamaño y la estructura, mientras que los cambios en los patrones de enfermedad (transición epidemiológica), una mayor longevidad de la población. Las infecciones, transmisibles y de curso agudo, son reemplazadas por enfermedades no transmisibles y de curso crónico.

Existe un descenso global de la mortalidad, un incremento de la expectativa de vida de ambos sexos, más marcado en la mujer, y un descenso de la natalidad. Esto facilita el aumento relativo de la población mayor y proporcionalmente de los individuos más mayores dentro de este grupo de edad.

Una población cada vez más envejecida según las estadísticas y con previsiones en esa línea en las próximas décadas debería llevarnos a asumir la responsabilidad de adecuar el sistema sanitario a esta realidad.

 ¿Quién tiene que adaptarse a este envejecimiento poblacional?

No es la persona mayor quien debe acomodarse a un sistema asistencial y a un modelo de trabajo que no fue diseñado inicialmente para una población envejecida. Además, la persona mayor no siempre puede adaptarse (los niveles de autonomía están más frecuentemente alterados en los ancianos que en población adulta) y esta exigencia vulnera los más elementales principios éticos y de calidad. Será por tanto el sistema sanitario el que deba acoger las necesidades de su principal paciente: la persona mayor.

Hay mucho margen de mejora. Los servicios sanitarios y sociales no han sido inmunes a los cambios demográficos, aunque los mecanismos para afrontarlos no han sido homogéneos. En concreto, la implantación de atención especializada a la persona mayor no parece seguir un plan consensuado y la figura de geriatra continúa infrarrepresentada frente a otras especialidades médicas y alejada de la realidad demográfica descrita. De hecho, hay comunidades autónomas donde no hay geriatras en el sistema público de salud y, por dar un ejemplo, hasta hace 2 años no había geriatras en todos los hospitales de la Comunidad de Madrid.

En cuanto a lo que se refiere a la situación de la psicogeriatría, os recordamos esta entrada de nuestro blog.

¿Qué es relevante para la persona mayor?

Ya sabemos que la edad no lo es. Utilizar los años como principal criterio para condicionar el acceso a un recurso o procedimiento o sostener sobre ella la toma de decisión clínica es una medida de discriminación. Edadismo o ageísmo se llama a este tipo de práctica y hay múltiples ejemplos.

Necesitamos otras variables diferentes a la edad y de hecho las tenemos, pero ni su introducción ni su consideración son todavía universales. También precisamos de otros objetivos. En la línea de priorizar vida a los años y no tanto los años a la vida. Individualizar una recomendación en una persona mayor implica necesariamente disponer de más herramientas que su edad y sus enfermedades. Y ahí es crucial conocer a esa persona mayor en sí. La figura del médico de atención primaria, que conoce al anciano a lo largo de diferentes etapas de su vida, es un valor en declive y cada vez menos potenciado. El equipo de Atención Primaría debería suponer el principal detector de un cambio funcional en el anciano por la información de la que dispone y por la cercanía al anciano y su entorno.

Hay que medir y considerar la capacidad de la persona mayor para adaptarse al entorno y a los cambios, su vulnerabilidad o fragilidad, que nos dará una medida de su riesgo de perder autonomía durante la enfermedad. Disponemos de la Valoración Geriátrica Integral (VGI) como herramienta para medir la reserva funcional de la persona mayor. Esta VGI consiste, de modo muy resumido, en considerar y evaluar los dominios físicos, cognitivo, afectivo, social y sensorial del anciano. Permite detectar y poner en contexto la enfermedad en el enfermo, aspecto clave en la toma de decisiones. La pérdida de autonomía es el principal determinante de la calidad de vida y el mejor predictor de posteriores eventos indeseables para la persona mayor y su entorno: dependencia y necesidad de ayuda para el cuidado. Lo que realmente importa. 

De esta forma, el objetivo primordial de la atención sanitaria a la persona mayor es evitar y limitar la aparición y el desarrollo de pérdida de autonomía. Las medidas de eficacia son diferentes a las de la población general y deben centrarse en evitar que la enfermedad genere discapacidad y que ésta se torne en una pérdida de autonomía sin posibilidad de recuperación.

Los índices clásicos como la reducción de la mortalidad deben quedar relegados a un segundo plano. Vida a los años por encima de años a la vida. Calidad de vida a los años. Ese es el reto. Y lo que resulta relevante para la persona mayor. Una vez que la pérdida de autonomía está establecida y no hay potencial de recuperación es cuando el anciano necesita una red de cuidados: familiares, sociales y sanitarios en forma de apoyo y cuidados paliativos. Una atención especializada al anciano hace su trabajo de detección y prevención antes; cuando aún hay potencial de recuperación funcional, esa es la clave.

Una experiencia de MODELO QUE SE ADAPTA A LA POBLACIÓN ANCIANA

Hace algunos años, en el occidente asturiano, tuve la oportunidad de colaborar en la implantación de un programa de atención al anciano en un área con muchas particularidades. El argumento demográfico y la dispersión geográfica, con núcleos de población pequeños y alejados del hospital de referencia, facilitaron el apoyo a una propuesta singular. Se trataba de un modelo de atención coordinada con atención primaria en la que las valoraciones médicas presenciales se realizaban. en muchos casos. en los centros de salud y no en el hospital. Incluía un programa específico de atención en las residencias de la zona.

Este programa se diseñó como un intento de adecuar la prestación de servicios sanitarios a la población real de aquella zona; más de una década después, el modelo sigue vigente. Probablemente no sea un proyecto exportable a otras áreas, pero tiene, en esencia, lo que se espera de un servicio público: que evolucione y se adapte a su usuario principal, en este caso, la persona mayor.


Está en nuestras manos, también en las de los responsables de la gestión sanitaria, afrontar un reto sanitario que ya está aquí.

10 sorprendentes datos biográficos sobre Alois Alzheimer

Alois Alzheimer fue el hombre cuyo apellido dió nombre a la demencia más universalmente conocida.
Alois Alzheimer

Hacemos un repaso de los aspectos biográficos más llamativos de un científico cuya contribución a la posteridad en forma de epónimo tiene poco que ver con la que tuvo su trabajo para sus coetáneos.

  1. UNA CICATRIZ EN LA CARA. Alois Alzheimer nace en 1864 en una pequeña localidad de Alemania, próxima a Würzburg. Empieza los estudios de medicina en Berlín por expreso deseo de su padre, notario de profesión, que ansiaba que su vástago se formase con la élite. Al finalizar el primer año y con el consiguiente disgusto familiar, Alois regresa a Würzburg, a su pretendido destino inicial y se incorpora a la Universidad para continuar allí los estudios. En los primeros años sus prioridades no eran académicas y es durante este período cuando un duelo a sable deja una secuela en forma de cicatriz en su cara. Destacaba en la Facultad como virtuoso dibujante, y era particularmente requerido por los dibujos que realizaba sobre secciones de tejidos. Su tesis doctoral nada tiene que ver con el cerebro; trataba sobre las glándulas protectoras del cerumen.
  2. UN ENCUENTRO PARA LA HISTORIA. A finales de 1888, tras finalizar su formación, presenta su candidatura como médico asistente en la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos en Frankfurt y sale elegido. Valoran su experiencia en el campo de la psiquiatría “había regresado de un largo viaje de 5 meses en calidad de médico particular de una mujer que padece trastornos mentales” y su destreza y formación al microscopio. Alois se define a sí mismo como neuropatólogo “ayudo más a mis pacientes una vez que se han muerto”. Comparte laboratorio en ese período con otro neuropatólogo, Franz Nissl que también pasará a la posteridad (por una tinción) y al que le unirá una gran amistad. El 25 de noviembre de 1901, un día cualquiera de trabajo, ingresa en la clínica Auguste Deter, una mujer de 52 años a la que su médico remite por “padece serios problemas de memoria, así como de insomnio. Está confundida e inquieta, le persigue la idea paranoica de que su marido mantiene una relación amorosa con una vecina y, a veces, ya no la reconoce”.  El interés y los hallazgos a partir de este caso serán claves para el epónimo que nos ocupa. La primera anotación de Alois Alzheimer en su historia clínica es la siguiente: “sentada en la cama, los ojos llenos de angustia”. A lo largo de las semanas y meses posteriores realiza diferentes anotaciones en su historia, al igual que lo hacía con otros pacientes.   
  3. SE CASÓ CON LA VIUDA DE UN PACIENTE SUYO. En esta época, Alois se casa con Cecilia, a la que conoce siendo la mujer de un acaudalado hombre de negocios que comerciaba con diamantes, Otto Geisenheimer. Cecilia era descendiente de una próspera familia judía y se conocen cuando Alzheimer, a petición de un colega y amigo, colabora en el manejo y tratamiento del padecimiento de Otto, que finalmente fallece. Ambos viven de manera acomodada en Frankfurt y tienen tres hijos. Cecilia muere de modo repentino cuando Alzheimer tenía treinta y seis años y con tres hijos pequeños. Es entonces cuando Elisabeth, la hermana 8 años menor de Alois, se instala en su casa para ayudarle con la crianza.
  4. ERA EXPERTO EN NEUROSÍFILIS. Dos años tras la viudedad, Alois Alzheimer acepta una propuesta laboral como responsable del laboratorio anatómico de la Clínica Real Psiquiátrica en Múnich, cuyo director era Emil Kraepelin, una de las figuras más destacadas de la psiquiatría, por su labor en la clasificación de enfermedades teniendo en cuenta su evolución en el tiempo. Se desconocen los motivos que condicionaron el cambio, pero parece que las condiciones económicas y posibilidades para la educación de sus hijos fueron aspectos clave. Los cinco integrantes del nuevo núcleo familiar establecen desde entonces su nueva residencia en Múnich. La especialidad de Alzheimer era la “parálisis general progresiva”, un cuadro que representaba el 30-40% de todos los ingresos en las clínicas psiquiátricas de las grandes ciudades. Sostenía largas conversaciones con los pacientes, les ponía ejercicios para examinar su memoria, así como su capacidad de concentración y abstracción, con lo que su pericia clínica en aspectos cognitivos era alta. Dicha parálisis era, tal y como se sabe ahora, una secuela de la infección de sífilis. Ser una figura de autoridad en este campo, ya en su período en Frankfurt, le dio mucha notoriedad a Alzheimer y gozaba de gran reconocimiento entre sus coetáneos. En el pasado también le permitió conocer a Cecilia, ya que la parálisis progresiva fue la causa del fallecimiento de Otto Geisenheimer y su papel de experto lo que motivó que la familia recurriese a él para tratarlo.
  5. UN HALLAZGO DESCONOCIDO. En 1906 le notifican que Auguste Deter ha fallecido; Alzheimer pide que le envíen su cerebro y también todo el expediente para reconstruir la evolución de la enfermedad. La experiencia adquirida en la atención de pacientes con afectación cognitiva le resultará de mucha ayuda. Un año más tarde presenta el caso clínico en Tübingen, en una reunión regional de psiquiatras y neurólogos. La prensa general, más centrada en divulgar sobre psicoanálisis, le dedica un escaso renglón a “un proceso patológico grave y raro que al cabo de cuatro años y medio causó la disminución de una destacable cifra de neuronas”. Alzheimer describió su caso clínico y los hallazgos encontrados en la biopsia del tejido cerebral de Auguste Deter: la presencia en el tejido nervioso de ovillos extraños y depósitos proteicos “estas anomalías no encajan en ningún cuadro clínico conocido”.
  6. OVILLOS Y PLACAS. Alois Alzheimer pide a un colaborador (Gaetano Perusini) buscar casos similares al de Auguste Deter y éste encuentra tres casos más, que contaban con 45, 63 y 65 años respectivamente al fallecer. En la necropsia de los mismos aparecieron hallazgos idénticos a los del cerebro de Auguste Deter, es decir, “ovillos y placas”. También el propio Alzheimer atendió a un paciente hospitalizado en la Clínica Real Psiquiátrica, Johann Feigl, un jornalero de cincuenta y seis años, cuya historia le recuerda a la de Auguste. Johan tiene fallos de memoria groseros mientras que preserva automatismos que finalmente va perdiendo; por ejemplo, una canción de la que le dictan de modo constante la letra, pero se acuerda de la melodía. Fallece a causa de una neumonía cuando tenía 59 años. En la autopsia aparecen hallazgos similares, que no idénticos, y es Kraepelin quien en el libro de autopsias de Feigl registra “Enfermedad de Alzheimer”. El cuadro clínico de Feigl coincidía exactamente con el de Auguste, pero Alzheimer no localizó ovillos en el cerebro del primero (ambos cerebros se conservan). Los contemporáneos a Alzheimer resolvieron el dilema optando por afirmar que Feigl padecía la variante “sólo placas” de la Enfermedad de Alzheimer. Pero esto planteaba una duda, ¿la enfermedad de Alzheimer era lo mismo que “ovillos y placas”?
  7. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. EL EPÓNIMO. La relación entre Alzheimer y Kraepelin es estrecha, aunque sus caracteres e intereses son diferentes. Kraepelin se prodigaba en la investigación y divulgación mientras que Alzheimer prefería pasar horas en el laboratorio al microscopio. Sin embargo, era Alzheimer quien dirigía la Clínica durante las prolongadas ausencias de Kraepelin. En la octava edición de los manuales de clasificación de enfermedades mentales, Kraepelin presenta el epónimo: “el significado clínico de la enfermedad de Alzheimer aún no está claro. En tanto que a partir de los resultados anatómicos uno se inclinaría a pensar que en este caso se trata de una variante muy severa de demencia senil, el hecho de que esta enfermedad se manifieste a menudo en torno a los cincuenta años en cierto modo parece contradecir esta apreciación, () pensaría en un diagnóstico de demencia presenil () se trata de un cuadro clínico peculiar que se presenta con relativa independencia de la edad.
  8. SU ENFERMEDAD. En 1912 Alzheimer se traslada a Breslau para asumir la dirección de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad Friedrich-Wilhelm y para ocupar la cátedra de Carl Wernike (otro ilustre epónimo). No se conocen tampoco las motivaciones principales de la decisión, pero sí la impresión al respecto de Kraepelin “la cúspide de la vida científica de Alzheimer quedó atrás”. Y la fatalidad hizo que los presagios se cumpliesen ya que al poco tiempo de llegar a Breslau Alzheimer permanece un tiempo hospitalizado por una afección cardíaca con complicaciones renales. Un año más tarde, cuando Nissl y Kraepelin coinciden con él en un congreso apuntan “aunque de apariencia tranquila, se le veía decaído y compungido; afrontaba el futuro con escaso optimismo”.
  9. LA GUERRA Y LOS NERVIOS. EL DECLIVE. El inicio de la Primera Guerra Mundial confirma el vaticinio de Kraepelin. Alzheimer, con uno de sus hijo llamado a filas, se impregna de nacionalismo y eugenesia. Su conferencia Krieg und Nerven (La guerra y los nervios) marca el final de su carrera científica. Defiende que “si bien la guerra puede causar graves lesiones nerviosas, también es cierto que puede surtir un efecto fortalecedor, de modo que engendrará generaciones más voluntariosas, emprendedoras y audaces”. Habla de la  “neurosis de renta”, un trastorno según el cual “ a una herida leve causada, por ejemplo, por el rasguño de una bala (…) sigue una serie de molestias subjetivas en las que una investigación del sistema nervioso no proporciona ningún resultado y no guarda, además , proporción alguna con el carácter leve de la herida () lo hemos calificado de histeria traumática o neurosis de renta, porque es justificado pensar  que la perspectiva de recibir una renta sea el factor psíquico que perpetúa los síntomas”; a menudo este fenómeno se observa en tiempos de paz, sobre todo en trabajadores que han sufrido un accidente laboral y en personas implicadas en un accidente ferroviario”.
  10. MUERE SIN IMAGINAR LA RELEVANCIA DE SU EPÓNIMO. Fallece en 1915 tarde de otra afección cardíaca. En su entierro, su antiguo compañero y amigo Nissl comentó: “la ceremonia transcurrió con la misma sencillez y silencio con el que su vida se extinguió. (). Conforme a sus deseos fue enterrado en el cementerio de Frankfurt junto a su esposa, fallecida tanto tiempo antes que él, y con quien sólo había podido vivir unos pocos años unidos en un matrimonio extraordinariamente feliz”. En ninguna necrológica se mencionan sus artículos sobre Auguste Deter y Johann Feigl. Le rindieron tributo como especialista en el campo de las secuelas de la sífilis.

La biografía resulta sorprendente, en particular cómo surge su epónimo; un neuropatólogo describe unos hallazgos en las biopsias de cinco casos clínicos (tres de los cuales no son suyos). Su jefe, un psiquiatra interesado en la clasificación de enfermedades le da su nombre a la enfermedad y lo publica. Huele a conflicto de intereses…

Auguste Deter

Desde una perspectiva menos irónica, el psiquiatra Germán E. Berríos apunta como relevante que en la descripción de la nueva enfermedad se priorizan los síntomas cognitivos (era sobre lo que más experiencia clínica tenía Alzheimer con los pacientes con parálisis general progresiva) cuando lo más significativo eran los de tipo afectivo y psicótico, además de los comportamentales. También que, en la necropsia, además de placas y ovillos, había lesiones vasculares cuya presencia se obvió en la clasificación de Kraepelin. 

Paradójicamente estas críticas están de actualidad. Tanto el papel de lo vascular como el de los síntomas no cognitivos para explicar el riesgo de desarrollar un deterioro cognitivo. También que el principal motivo de institucionalización hoy en día son los llamados “síntomas psicoconductuales en paciente con demencia“, al igual que en los casos de Auguste y Feigl.

Con ánimo de divagar y polemizar… ¿Auguste Dieter y Johann Feigl en la actualidad habrían sido diagnosticados de demencia tipo Alzheimer? ¿hemos avanzado realmente tanto?

La historia de la medicina es apasionante. Y en este caso, escudriñar en ella nos reafirma en que el Alzheimer  “no es solamente Alzheimer”.


Fuente principal:

Dr. Alzheimer, supongo
Douwe Draaisma
Editorial Ariel

¿Existe la psicogeriatría? por el Dr. Óscar Macho

En esta entrada recibimos nuestra primera colaboración en el blog y el artista invitado no es otro que el Dr. Óscar Macho @osmachope, geriatra y autor de hablandodegeriatría.com. Un blog actualizado, dinámico, divulgativo y docente centrado en aspectos relacionados con la atención especializada al anciano que incluye una sección de cultura en la que tuve el placer de colaborar con esta entrada hace unos meses y con la que se inició este espíritu colaborativo. La desvirtualización es nuestro próximo paso.

En estos días que se celebra el congreso de la Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG), así nos responde @osmachope a esta pregunta:

¿Existe la psicogeriatría?

El tema de la psicogeriatría es algo en lo que estoy muy sensibilizado a nivel personal. Y es que una de las razones por las que escogí geriatría fue el tema de la demencia.

¿Pero es lo mismo especialista en demencia, psicogeriatría, gerontopsiquiatría o psiquiatría geriátrica? Yo diría que no. Me atrevo a poner una definición de psicogeriatría que recoge el Dr. Eduardo Delgado @edudelgad:

La Psiquiatría Geriátrica o Psicogeriatría es un área de subespecialización de la medicina que nace de la necesidad de una atención psiquiátrica específica a pacientes ancianos complejos. Se justifica desde las particularidades clínicas diferenciales de este grupo de edad y la atención se realiza sobre una base de valoración geriátrica integral y específica psicopatológica y neuropsicológica.

Así que según esta definición yo mismo no sería psicogeriatra, ni he trabajado en ninguna unidad de psicogeriatría, aunque en mi hospital sí que decimos que tenemos una unidad con este nombre.

Por ello es muy importante lo que se va a presentar estos días en el congreso de la SEPG e IPA, que es el mapa de recursos de hospitalizacion en psicogeriatría.

No sé cuál será este mapa, qué considerarán unidades de psicogeriatría, cómo será la distribución de estos recursos… Pero lo que sí tengo muy claro es que será muy interesante conocerlo y luego discutirlo.

Y si no está clara la definición de psicogeriatría, ¿existen los psicogeriatras? La verdad es que muchos nos atrevemos a llamamos psicogeriatras. Incluso yo mismo tengo la osadía de llamarme psicogeriatra, e incluso ortogeriatra, dependiendo de la unidad en que esté en ese momento trabajando.

Cuando nos formamos aprendemos una forma de trabajar: como hacer una valoración que es propia. Pero también aprendemos un lenguaje propio. Si yo digo discapacidad, o fragilidad no preguntes a un cirujano qué quiero decir, pero un geriatra no tendrá dudas. Lo mismo que si soy psiquiatra y digo TMS, no hay dudas de lo que digo.

Pues eso es lo que es un verdadero psicogeriatra, alguien que no sólo conoce cómo valorar una persona desde un punto de vista del psiquiatra o del geriatra, sino que puede hacerlo y entiende “de forma natural” ambos lenguajes.

Así que alguien como el Dr. Delgado o mi pareja, la Dra. Narvaiza, son de los pocos psicogeriatras que creo de verdad existen. Y es que tienen una formación que no lo da un máster, si no el tener una doble especialización. En el caso de ambos, primero el MIR de geriatría y luego el de psiquiatría. Y es que se nota en el lenguaje, lo confirmo diariamente, porque muchas veces no entiendo a mi pareja, pero ella sí me entiende a mí (o eso creo).

Por lo tanto si hay tan pocos “psicogeriatras” (creo tan pocos que se podrían contar con los dedos de una persona) quizás lo importante en psicogeriatría sea, como en ortogeriatría, el trabajo en equipo.

Un geriatra que trabaja sólo sin el resto del equipo, traumatólogo, equipo de rehabilitación, anestesia, trabajo social… no es ortogeriatra. Así que un geriatra, o psiquiatra o neurólogo que trabajen de forma independiente, sin los otros profesionales o sin neuropsicólogos, trabajo social y resto de profesionales, yo diría que no trabaja en una unidad de psicogeriatría. Y por eso decía al principio que yo no trabajo en una unidad de psicogeriatría, ya que en nuestra unidad falta el trabajo de psiquiatras y neurólogos.

Por eso repito la importancia de lo que se va a presentar en el congreso SEPG. Porque es importante saber de dónde se parte para saber si se ha llegado al destino adecuado. Saber dónde se trabaja en equipo. Y sobre todo dónde no. Y también intentar demostrar la importancia del trabajo en equipo, como tan bien se lleva haciendo con la ortogeriatría desde hace tanto tiempo.

La combinación de todos nosotros como profesionales con nuestros distintos conocimientos, a no ser que seas doble especialista, es lo que facilita ayudar a las personas y a sus familias.

10 puntos clave en la consulta con el psicogeriatra

A diferencia de otro tipo de consultas a las que puede acudir una persona mayor, la de Psiquiatría Geriátrica no suele tener un motivo de consulta definido. No es un paciente con un dolor en el hombro o dificultades de visión en el que se propone un tratamiento, suele haber muchos aspectos a tener en cuenta y que requieren de una evaluación integral.

Es posible que se trate de la primera vez que la persona mayor acude al psiquiatra, aunque tampoco es inusual que haya tenido experiencias previas. En cualquier caso, al prejuicio de la locura con la que se asocia al psiquiatra se suma la edad y el deterioro con los que se asocia al geriatra. Los primeros momentos de la consulta son importantes para que el paciente y sus acompañantes sientan que tendrán espacio para ser escuchados. Es de gran utilidad disponer de información previa aportada por el entorno familiar y que considere relevante.

  1. La valoración comienza con el saludo, la presentación y la entrada en la consulta. Este momento es una oportunidad para observar el modo de caminar y la manera en que utiliza las ayudas, ya sea el bastón o a los familiares en los que se apoya el paciente. También la autonomía para sentarse y el modo en el que sus acompañantes se distribuyen en la consulta.
  2. La mesa se cubre de informes y el espacio se llena comentarios. Es un momento importante en el que los acompañantes intentan condensar toda la información sintetizada los días previos y que consideran clave. La escucha activa aporta mucha información y el modo de relacionarse entre los familiares y la persona mayor nos orienta acerca de aspectos pragmáticos que pueden resultar relevantes; por ejemplo, la manera de reorientar o de manejar algún comentario de la persona mayor por parte de diferentes familiares.
  3. La evolución funcional no forma parte del relato espontáneo. Es importante disponer de información acerca del nivel de autonomía de la persona mayor. Los cambios que se producen en la funcionalidad son relevantes, su ritmo (pérdida brusca o progresiva de autonomía) y el tipo de actividades que están afectadas. Hay aspectos cualitativos que hay que tener en cuenta “continúa cosiendo, pero sólo hace un tipo de bordado cuando antes realizaba muchos”, y también actividades particularmente relevantes teniendo en cuenta la biografía de la persona “no es capaz de hacer una tortilla, aunque siempre ha sido buena cocinera”. Son datos muy determinantes que habitualmente no forman parte del relato espontáneo por lo que hay que indagar. Toca preguntar.
  4. Los acompañantes tienen claro que la persona mayor es el centro de la consulta, pero no siempre consideran apropiado su intervención. Es habitual que los familiares corrijan e interrumpan al paciente mientras responde. Es clave disponer del relato de todos ellos y observar el papel de cada miembro de la familia que le acompaña. También el de los que no están en la consulta.
  5. Es básico tener una entrevista a solas con la persona mayor. Es tristemente frecuente que esta petición se señale como excepcional “es la primera vez que me piden que salga y que el médico habla a solas con mi familiar; yo puedo contarle las cosas mejor”. Dar espacio al paciente, ver cómo se desenvuelve sin los familiares y cómo contacta con el médico aporta información muy relevante.
  6. El juego como herramienta. Para valorar si algunas capacidades mentales están preservadas se pueden usar determinados juegos que permiten de un modo menos encorsetado valorar aspectos cognitivos. Se consigue secuestrar la atención y se crea un entorno donde no parece que se esté valorando nada en particular pero que aporta mucha información al profesional.
  7. La historia. El relato iniciado a partir de aspectos biográficos (los que suelen estar más preservados en la memoria) permite un recorrido a través de roles, el modo de relacionarse, sus vivencias… La capacidad para concretar información, las posibilidades de razonamiento, el orden cronológico o las relaciones espontáneas con el momento presente; todas ellas son herramientas clave de valoración cognitiva.
  8. Los medicamentos. La medicación que está tomando en el momento de la consulta, los cambios realizados y los tipos de fármacos que ha tomado a lo largo de su vida son de especial relevancia. También cualquier cambio relacionable con su utilización, en cuanto a efectos beneficiosos y posibles efectos adversos. Es importante corroborar que la persona mayor está tomando realmente lo que tiene pautado y que no hay errores; cosa no poco frecuente. Formas y colores de pastillas son importantes para la persona mayor. También han de serlo para nosotros. En cuestión de fármacos menos es más, sin embargo, la recomendación de quitar pastillas o la de no añadir ninguna continúan siendo poco frecuentes en profesionales que atienden a ancianos.
  9. La información y la competencia. Ambos son aspectos determinantes en la calidad de la asistencia brindada. El ageísmo todavía explica la exclusión por sistema de la persona mayor en la información acerca de su salud. Cualquiera que se presenta como familiar en el umbral de la puerta de una habitación de hospital recibe más información que la persona mayor hospitalizada. La presunción de competencia debería ser la bandera de cualquier valoración sanitaria, pero ocurre justo lo opuesto. En la información tiene que participar de modo necesario la persona mayor que consulta.
  10. La formación. Consideramos clave la intervención desde el asesoramiento a cuidadores de personas mayores, tanto respondiendo a sus peticiones espontáneas como señalando los aspectos pragmáticos de la relación entre ambos observada en la consulta. Un mayor conocimiento de aspectos de la situación que nos ocupa facilita su compresión y puede a partir de ahí mejorarse el manejo. Un cuidador con más conocimientos cuida mejor, un cuidador informado y formado tiene mayor control sobre la situación y puede aplicar de forma más efectiva sus conocimientos.

No hay nada más diferente a una valoración en psicogeriatría que otra valoración en psicogeriatría, por lo que señalar aspectos comunes es complejo. En ocasiones se requiere de la realización de alguna prueba complementaria; en otras se profundiza en aspectos más relacionados con habilidades cognitivas y en otras lo prioritario es mejorar, por ejemplo, una alteración de la marcha.

Toda persona mayor puede beneficiarse en un momento determinado de una valoración especializada. ¿Por qué acudir a un psicogeriatra? ¿Qué es la psicogeriatría?

¿Es beneficioso para un anciano cuidar a los nietos?

De modo imprevisto y coincidiendo con el Día de los Abuelos he tenido la oportunidad de responder a esta pregunta y a algunas otras relacionadas con el tema del cuidado de los nietos. Ha supuesto un reto para mi transmitir las pocas certidumbres que existen acerca de un tipo de relación de cuidado tan particular. Agradezco a @Nacho_Meneses la consideración de contar con mi opinión al respecto y esta publicación en la revista consumer es el resultado.

El rol de abuelo no sigue ningún patrón determinado, salvo que es más habitual en las personas mayores. Son muchos los factores a nivel individual que contribuyen a que la respuesta más intuitiva a una pregunta de este tipo sea “depende”.

La relación de cuidado que se establece se presupone satisfactoria, pero no siempre lo es. El cuidado de los nietos en el entorno familiar se asume dentro de la función protectora e integradora clásica de la familia. Este prejuicio es una limitación para relacionar determinados cambios que a veces se producen en el abuelo (cambios en el patrón de sueño, molestias digestivas, dolor, irritabilidad, mayor ofuscación) con una sobrecarga de cuidados.

Cuando el grado de satisfacción del rol de abuelo es elevado resulta una actividad muy significativa para la persona mayor. Esto supone un valor añadido en términos de salud: mayor autonomía, capacidad de gestión de problemas, adquisición de habilidades relacionales intergeneracionales, mayor integración y posibilidad de dar significado a su pasado.

El rol de abuelo como “actividad recomendada para personas mayores” no se sostiene, ya que como hemos visto no resulta significativa para todos. Los factores que a nivel individual contribuyen a explicar el valor de la actividad son múltiples y heterogéneos. También influyen los cambios sociodemográficos, la mayor dispersión familiar, determinantes culturales, roles de género en evolución o el uso de las guarderías.

La claves es individualizar las recomendaciones en las personas mayores siendo la autonomía y la calidad de vida los objetivos principales.

Glosario para cuidadores de pacientes con demencia (I)

Tradicionalmente se ha dicho que la letra de médico es difícil de entender… realmente lo importante no es lo que escribimos en una hoja de consulta o receta, que puede ser más o menos legible; lo importante es lo que decimos al paciente y su familia. No sólo lo que decimos, también lo que no decimos y lo que transmitimos sin hablar. Pero en esencia, la clave está en lo que el paciente y cuidador consiguen entender.

Cuando alguien tiene a su cargo a un familiar con una enfermedad crónica aparece ante sus ojos un nuevo mundo. Un mundo de responsabilidad en un campo que probablemente no haya pisado nunca, en el que debe tomar decisiones que, aunque simples, implican dudas y miedos. Cuando la enfermedad que ha sido diagnosticada es una demencia y si ésta se encuentra en fase algo avanzada, el peso de las decisiones recae con más fuerza sobre el cuidador.

Cuestiones de autocuidado que el paciente ya no puede realizar, como la alimentación, el baño o el aseo personal requieren unos mínimos conocimientos e infraestructura básica que muchas veces el cuidador desconoce. Existen publicadas numerosas guías (reseñamos algunas editas por diferentes comunidades autónomas como la Guía para familiares de Enfermos de Alzheimer y la Guía visual para cuidadores no profesionales) que pretenden instruir, de forma básica pero segura, sobre aspectos relacionados con el cuidado de pacientes con demencia y/o dependencia física.

En cuanto a aspectos de evolución de la enfermedad, la terminología que usamos los médicos a la hora de transmitir diagnósticos, tratamientos o recomendaciones es compleja. En términos generales, como en cualquier proceso de comunicación, se deben dar instrucciones claras y atender a lo que el receptor realmente está entendiendo. Y también importante es establecer una vía para solucionar dudas puntuales que dé un punto de seguridad y certeza al cuidador.

En esta primera entrega del glosario para cuidadores de pacientes con demencia pretendemos ofrecer una descripción, menos académica y más entendible, de algunos términos y conceptos relacionados con síntomas y tratamientos que pueden aparecer en algún momento en la conversación con los profesionales o en informes médicos de un paciente con demencia. Entendemos que la familiarización del cuidador con estos términos favorece la comprensión de algunas situaciones que probablemente se darán a lo largo de la enfermedad.

1.SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS DE LA DEMENCIA. Conocidos con las siglas SCPD, se refieren de forma genérica a un conjunto heterogéneo de reacciones psicológicas, síntomas psiquiátricos y comportamientos anómalos que se presentan en los pacientes con demencia. Tienen un importante impacto en el curso de la enfermedad y, en general, puede afirmarse que todos los pacientes presentarán algún tipo de SPCD en un momento u otro del curso de la demencia. Su presencia se relaciona con peores resultados de salud: necesidad de ingreso en residencia, sobrecarga del cuidador o frecuentación de urgencias.

Son muy heterogéneos y una correcta caracterización es de gran ayuda para la persona mayor con demencia y su entorno, ya que permite un abordaje más individualizado e integrador. De hecho, se incluyen dentro de los SCPD desde los delirios, alucinaciones, agitación o agresividad hasta la apatía, depresión o vagabundeo; cada uno de ellos con pronóstico y necesidades diferentes.

Describimos algunos de los que más dudas generan y más confusos resultan:

  • AGITACIÓN: estado de alteración de intensidad variable que lleva asociada inquietud a nivel físico. Los pacientes tienden a moverse sin finalidad alguna o caminar sin un objetivo concreto. Sus respuestas verbales son imprevisibles para el cuidador y habitualmente con un tono y de una temática fuera de lo habitual. La persona mayor transmite angustia y tensión interna y no puede concretar con palabras lo que le sucede.
  • AGRESIVIDAD: suele aparecer junto con agitación, aunque no necesariamente. Puede entenderse como una conducta física o verbal que daña o destruye. Puede estar dirigida hacia uno mismo (autoagresividad) o hacia una tercera persona (heteroagresividad).
  • ALUCINACIONES: se trata de un fenómeno por el que la persona tiene percepciones a través de la vista, oido, olfato o tacto y esas sensaciones no son percibidas por nadie de su entorno. Lo más frecuente en la demencia son las alucinaciones visuales. Son situaciones muy llamativas y que pueden generar mucha angustia en la persona mayor. También crean estupor y congoja en el cuidador. Si se cuestionan, la persona que las sufre sostendrá firmemente su percepción como real.
  • APATÍA: se trata de un reducción persistente y significativa de la motivación de modo que la interacción de la persona con el medio se reduce. Responde de manera indiferente a estímulos de cualquier tipo. Puede formar parte de síntomas de un episodio depresivo o relacionarse directamente con una demencia. Es importante conocer el origen de la apatía ya que el tratamiento es diferente. De hecho, los medicamentos antidepresivos (en su mayoría) pueden empeorar la apatía si no se trata de un síntoma de depresión.
  • DELIRIO: se trata de un fenómeno en el que un paciente sostiene con certeza absoluta afirmaciones que son discutibles. En la temática al persona mayor se sitúa como protagonista de una situación de ruina o de sentirse perseguida. Aunque en un contexto no médico delirar se identifica con situaciones extravagantes, habitualmente la temática es absolutamente verosímil y lo que llama la atención es la firme convicción acerca de lo que se sostiene. Intentar disuadir a la persona que delira cuestionando la versión que mantiene tiende a producir enfado en quien delira y frustración en quien lo intenta. Es una situación grave por lo imprevisible de la reacción de los pacientes y la angustia que genera también en quien lo observa.

2. TRATAMIENTO. Existen diferentes grupos de fármacos que se usan en los pacientes con demencia. Algunos van dirigidos al manejo de síntomas otros a tratar la demencia en sí y otros que en algún momento pueden ser necesarios de forma complementaria o para tratar algún proceso intercurrente. Ninguno de estos grupos farmacológicos es homeopático ni se trata de complejos nutricionales, que ya han demostrado no prevenir ni tener utilidad a nivel terapéutico. Por tanto, los fármacos usados tienen efectos adversos a tener en cuenta que en ocasiones obligan al médico a suspenderlos.

  • FÁRMACOS ANTIDEMENCIA (ANTICOLINESTERÁSICOS y MEMANTINA):  actualmente constituyen el tratamiento específico disponible para la demencia, pero sus resultados son controvertidos y dependientes de muchos factores. Es un tratamiento sintomático ya que no hace que desaparezca la enfermedad, pero parece que podría modificar su evolución frenando síntomas cognitivos, reduciendo carga de cuidados y atenuando los síntomas no cognitivos. Dentro del grupo de los anticolinesterásicos se encuentran el donepecilo, la rivastigmina y la galantamina, y en general están indicados en las fases leves y moderadas de la demencia (no en todos los tipos de demencia y alguno de ellos con mejores resultados en tipos concretos de demencia). La memantina está indicada en fases moderadas y graves de la enfermedad.
  • FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS: se trata de un grupo heterogéneo de fármacos con un perfil de efectos secundarios muy a tener en cuenta. Están indicados en situaciones graves de descompensación cuya causa no pueda relacionarse con un proceso diferente a la demencia, y en las que la persona mayor presente sintomatología psicótica (delirios, alucinaciones) y/o agresividad con importante repercusión en lo emocional y en su conducta. Dado el perfil de efectos adversos, la recomendación es que el tratamiento se realice con la mínima dosis necesaria y el menor tiempo posible. Los más utilizados son haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina o aripiprazol. Entre ellos existen diferencias en cuanto a cómo actúan, las interacciones con otros medicamentos y los efectos secundarios. De ahí que sea absolutamente necesario individualizar su indicación y estrechar el seguimiento con posterioridad. La realidad es que la prescripción inadecuada de los fármacos antipsicóticos está extendida, tanto en su uso en casos en los que no es necesario como en la limitación de su uso en los momentos en los que sí estarían indicados.

Síndrome confusional agudo en ancianos

Cuando una persona mayor, ya sea durante un ingreso hospitalario o en su domicilio, sufre un cambio brusco en su autonomía sólo hay una respuesta posible: su edad no lo explica.

Si el empeoramiento más llamativo tiene que ver con la capacidad mental, aparece la confusión. Hablaremos en esta entrada del síndrome confusional agudo (conocido también como delirium o cuadro confusional) que ocurre en el anciano, pero también de las confusiones habituales relacionadas con esta situación clínica.

El delirium es una alteración del estado mental que aparece en poco tiempo (unas horas o pocos días) y cuya gravedad fluctúa a lo largo del día (suele ser mayor por la noche). Es un claro cambio respecto a la situación previa de la persona mayor.

Es necesario que el paciente tenga dificultades, de nueva aparición, para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención, así como alteraciones de la conciencia. A la persona mayor le cuesta seguir el hilo de una conversación, se obstina con aspectos concretos de algo y no es posible reconducirla. Tiene un nivel de alerta alterado. Hay momentos en los que es difícil despertarla, o que reaccione a determinados estímulos; y cuando lo hace, puede no tener claro dónde se encuentra ni la fecha en la que vive. Pero la desorientación no es lo determinante. La atención, más que la desorientación es realmente la clave.

Si existe un síndrome confusional, muy probablemente habrá otras capacidades mentales alteradas; ya sea la memoria, el lenguaje o el modo de percibir el entorno (a veces la persona mayor ve objetos o personas que no están, o identifica como conocidos o desconocidos a personas que realmente no lo son). El anciano puede estar más inquieto o agitado y realizando acciones sin una finalidad concreta, situación que genera mucha alerta y puede facilitar su identificación. Otras veces se encuentra más aletargado y está menos pendiente de lo que ocurre a su alrededor; esto no genera tanta alarma y se puede confundir con somnolencia por otra causa y precisamente por eso puede resultar peligroso.

No es necesario realizar ninguna prueba complementaria específica para diagnosticar un síndrome confusional. De hecho, la referencia para el diagnóstico es la evaluación por parte de personal sanitario cualificado.

Uno de los grandes obstáculos en el diagnóstico del delirium es no pensar en él como una posibilidad. Una máxima en Medicina es que lo que no se piensa no se puede diagnosticar. Y esto ocurre en el síndrome confusional agudo, que pasa desapercibido en muchas ocasiones o bien no se recoge en el informe médico; está infradiagnosticado. Esto es bastante relevante ya que se trata de una situación clínica de gran impacto en la persona mayor que la padece y con consecuencias inmediatas, pero también a medio y largo plazo.

Es raro que un síndrome confusional suceda en el domicilio (menos de un 5% de los casos), pero si aparece es motivo para consultar de modo urgente. En los ancianos hospitalizados puede ocurrir hasta en la mitad de los casos. Pero ni el hecho de ser anciano ni la hospitalización per se lo explican. Como solemos insistir, la edad en si misma explica pocas cosas en el caso de los ancianos en cuestiones de salud.

En el caso de ancianos hospitalizados, hay determinadas unidades hospitalarias en las que el delirium ocurre con más frecuencia:

  • los servicios de urgencias
  •  las unidades de cuidados intensivos
  •  las plantas de cirugía tras una intervención quirúrgica
  •  las unidades de cuidados paliativos

Este dato nos da una medida indirecta de mucho interés; el motivo de ingreso es importante. No tiene el mismo impacto sobre una persona mayor una cirugía que una infección de orina. Ya tenemos una variable añadida al binomio anciano y hospital.

Y puesto que no todos los ancianos hospitalizados que ingresan en estas unidades (u otras) desarrollan un delirium por el mero hecho de estar ingresados veamos qué factores de riesgo existen para detectar a personas mayores con más vulnerabilidad o riesgo de desarrollar un delirium:

  • demencia o deterioro cognitivo previo
  • deterioro funcional
  • deterioro visual
  • historia de abuso de alcohol
  • enfermedades previas tipo ictus (infartos cerebrales)
  • depresión
  • haber presentado un delirium con anterioridad

De aquí podemos inferir que el impacto que un mismo proceso médico tiene en cada anciano se relaciona con su vulnerabilidad individual, la cual viene determinada, entre otros, por estos factores de riesgo que acabamos de comentar.

Conocer y sospechar un delirium es importante ya que es prevenible en un 30-40% de los casos. También es relevante conocer que la presencia de delirium se asocia con mayor mortalidad, con deterioro cognitivo y deterioro funcional, así como con un mayor riesgo de un nuevo ingreso hospitalario.

Si se trata de algo tan frecuente, además prevenible en muchos casos y relacionado con resultados de salud tan nefastos, ¿cómo es posible tanta confusión sobre este tema?

Creemos que las dificultades para detectar el delirium, que las hay, no son tan relevantes para responder a esta pregunta como que se trata de una situación cuya causa es el resultado de muchos factores. Algunos están relacionados con la persona mayor y su situación previa, otros con el motivo de la hospitalización y otras con las condiciones en las que se desarrolla el ingreso (por eso es tan importante conocer qué NO hacer durante un ingreso hospitalario de un anciano).

Hay muchos de estos factores que podemos controlar y sobre los que podemos intervenir, otros no. Esto es una tarea ardua, que va más allá de una intervención individual y que implica un modelo de trabajo inter y multidisciplinar complejo para articular de inicio. Sin embargo, los resultados son espectaculares en cuanto a su prevención si se toman medidas. No son útiles las medidas aisladas. Tampoco las pastillas. Y esa complejidad lo dificulta.  

Considerar el delirium como un indicador de calidad y seguridad del paciente en términos de gestión sanitaria ha contribuido a mejoras a nivel asistencial. Ha permitido la creación de programas multidisciplinares de detección y alguno de prevención, logrando la implicación y participación de todo el personal sanitario en su implementación y mantenimiento.

El delirium es una urgencia sanitaria. Y genera confusión. Ojalá no hayamos contribuido a aumentarla.

Suicidio en ancianos

Manuel tiene 67 años. Ahora vive solo. Un infarto rompió sin preaviso 45 años de convivencia con Francisca; ella era su plan de jubilación, su vida. Justo ocurrió cuando empezaban a rellenar juntos todas esas horas que antes pasaba trabajando en el taller. Él iba a comprar y ella cocinaba. Paseaban juntos. Mientras él veía el fútbol, ella leía. Ahora su hija está muy pendiente. Llama a todas horas y va a visitarle cuando puede. Sus nietos están en mala edad, pero se preocupan. Esta sensación de estar perdido no le es del todo desconocida; cuando a los 40 años cambió de trabajo estuvo una temporada de baja; estaba nervioso y preocupado. Se le fue la mano con el vino. Ahora está agotado, se levanta cansado y todo le cuesta. Los vecinos le dicen que tiene mala cara. La artrosis también le ha echado años encima y cada vez necesita más pastillas para los dolores y usar bastón de vez en cuando. Y piensa que tiene que salir de esta, que no quiere tener que mudarse al barrio en el que vive su hija.  

Ésta, como otras muchas, son historias que ocurren y nos rodean. Contextos que pueden detectarse y sobre los que merece la pena prestar atención. Soledad y suicidio planean entre líneas.  

Ambos fenómenos pueden ocurrir en personas mayores pero su relación no es causal. Intuitivamente podemos vincular ambos conceptos, sobre todo al hilo de determinadas noticias en la prensa general o de historias como la de Manuel. Pero el suicidio no se explica por la soledad, ni la soledad lleva al suicidio. Algo que tienen en común ambas es que empiezan por “s”, al igual que sufrimiento. Y éste es relevante y puede aliviarse.

La soledad es constitutiva incluso de un Ministerio en Gran Bretaña y su invisibilidad genera noticias que nos remueven emocionalmente. Pero hasta ahí. Luego ya seguimos con nuestras ocupaciones. Todas ellas absolutamente relevantes hasta que nos topamos directa o indirectamente con historias como la de Manuel. Y ahí conocemos el caos, las contradicciones y algunos contrasentidos en todo lo que se refiere al suicidio. Las falsas creencias amparadas en el pensamiento mágico recorren zonas donde la prevalencia de suicidio es mayor.

El abordaje del suicidio en ancianos, al igual que en otras franjas de edad, empieza por entender que es algo real y que por no hablar de ello no va a dejar de suceder en determinadas personas.

Sí, preguntad por ello. Sin cortapisas. También los familiares. Los pensamientos acerca de quitarse la vida aparecen como expresión de un sufrimiento que puede estar en el marco o no de una enfermedad mental. Y a eso hay que darle voz; primero en forma de historia y luego consultar con personal sanitario. La enfermedad mental no es suficiente por sí sola para explicar el proceso (nada lo es a título individual) y hay que considerarla en conjunto con otros factores de riesgo. Los datos reales de suicidios en personas mayores son complejos de obtener. La intención de morir no siempre puede constatarse y se registran como muertes accidentales. La poca difusión de estos datos, más allá del conocido y muy nombrado efecto Werther va en la línea del desamparo institucional y político ya denunciado y realmente se trata de la causa de muerte no accidental más frecuente en determinados grupos de edad.

Sabemos que a medida que se cumplen años aumenta el riesgo de suicidio. Sabemos que los hombres mayores se suicidan más que las mujeres. También aquellos que tienen antecedentes familiares de suicidio.

Existen numerosos factores de riesgo descritos de suicidio en el anciano, de tipo social, relacionados con enfermedad médica o mental. Es importante resaltar que ninguno de estos factores por separado ni la confluencia de varios en un mismo momento vital, permiten estimar el riesgo individual de una personal mayor para suicidarse. Sin embargo, pueden ponernos en alerta, considerar el suicidio y preguntar abiertamente por ello.

SOLEDAD Y AISLAMIENTO

Como hemos visto, la soledad o el aislamiento en sí mismo no constituyen un motivo de suicidio pero en situaciones en las que se produce un cambio brusco, como una viudedad u otros duelos, el riesgo aumenta significativamente. También cuando alrededor de la persona mayor no hay figuras significativas o su integración social es escasa.

ENFERMEDAD, DEPENDENCIA FUNCIONAL Y DOLOR

La presencia de una enfermedad en la que la autonomía se ve comprometida y la persona mayor requiere de ayuda para la realización de determinadas actividades constituye también una situación de riesgo. También aquellas enfermedades que condicionan dolor y deterioro.

DESESPERANZA E IMPULSIVIDAD

La combinación de desesperanza e impulsividad son factores determinantes en los intentos de suicidio. La desesperanza puede ser una vivencia coyuntural y reactiva, o formar parte nuclear de un episodio depresivo grave.  La impulsividad puede ser mayor con el consumo de sustancias, habitualmente alcohol en este rango de edad, o con un cambio en el descanso nocturno. También puede relacionarse con una merma cognitiva, acompañada de dificultades para organizar información y llevar a cabo tareas que antes eran habituales.

TODO LLEVA AL SUFRIMIENTO

La complejidad del fenómeno aumenta a medida que se desentrañan los factores que de un modo u otro están relacionados. Desde un punto de vista psicogeriátrico, el nexo de unión de todos estos aspectos es el sufrimiento y sin ánimo de psicologizarlo ni psiquiatrizarlo, tenemos que abordarlo.

Debemos desechar totalmente argumentos paternalistas o empáticos “yo lo entiendo, si me viese en esa situación a su edad….” que no se sostienen profesional ni deontológicamente. Es una forma de edadismo. Estas posturas pueden poner en riesgo una correcta valoración del caso.

Consideremos el suicidio, al menos en las situaciones de riesgo descritas, y preguntemos por ello. A través de indagar acerca de la muerte, por ejemplo, o preguntándolo directamente. Constituirá el punto de partida de una relación terapéutica diferente (aunque la respuesta sea NO) y que permitirá la toma de decisión más adecuada para la atención de la persona mayor en situación de riesgo.

Qué NO hacer durante la hospitalización de una persona mayor

En algún momento de nuestra vida todos pasamos por la experiencia de un familiar anciano hospitalizado. Un ingreso hospitalario en una persona mayor tiene una serie de particularidades. Más allá del motivo principal que lo condiciona; una infección, una cirugía, una fractura… existen otros aspectos relacionados con la hospitalización que pueden explicar que la recuperación no resulte exitosa. En atención especializada a anciano el medidor de resultado más importante es el nivel de autonomía. El objetivo tras cualquier ingreso es volver a la situación de autonomía que se tenía antes de ingresar. Eso es una recuperación exitosa.

La buena noticia es que hay medidas que pueden atenuar el impacto que tiene el ingreso hospitalario sobre la autonomía de la persona mayor. La mala es que hay falsas creencias que continúan tristemente vigentes y cuyo seguimiento tiene consecuencias nefastas para la salud y la autonomía durante una hospitalización. Y no son ajenas al personal sanitario.

Recogemos algunas recomendaciones que se podrían trasmitir a ancianos o a sus cuidadores durante la hospitalización. Pretendemos, con un tono irónico, visibilizar lo paradójico de estos mitos, ya que logran precisamente lo que pretenden evitar. Afortunadamente, la formación e información por parte de los profesionales es cada vez más adecuada.

  1.  “Es normal que se desoriente y se agite por la noche al ingresar. Eso se le pasa al volver casa.  No es importante”   La desorientación y sobre todo la inatención pueden ser síntomas de un síndrome confusional agudo o delirium. Esto se ha relacionado con multitud de malos resultados de salud y es un marcador precoz de deterioro cognitivo. Requiere una valoración y diagnóstico adecuados para encontrar causas subyacentes, tratarlas si es posible y así aminorar el impacto en la evolución del anciano.
  2. El médico ha pautado una sujeción para que no se caiga de la cama o sillón” El riesgo de la utilización de medidas de contención de este tipo supera a los beneficios, además de los dilemas éticos vinculados. Existen otras formas de manejar estas situaciones.
  3. “No se mueva de la cama que está muy cansado y ayer pasó mala noche” (o cualquier otro argumento en la línea de justificar que no se mueva de la cama) El reposo como recomendación de salud se ha desterrado de cualquier manual de geriatría. Lo recomendable es exactamente lo contrario. Es necesario que la persona mayor se mueva lo antes posible de acuerdo a su situación previa. Si el anciano hacía vida cama-sillón, que se siente al sillón lo antes posible. Si caminaba previamente que comience a caminar en cuanto sea posible. La movilización precoz ha demostrado reducir complicaciones (pérdida masa muscular, aparición de úlceras por presión…).
  4.  “Para que esté más cómodo mejor le ponemos un pañal por precaución” No facilitar la continencia en ancianos continentes o parcialmente incontinentes es añadir un problema innecesario y dificultar la autonomía en ese aspecto.
  5. “Como ya puede beber líquidos, le dejamos una pajita para que no se atragante” La utilización de estos dispositivos o similares aumenta el riesgo de atragantamiento en pacientes mayores con dificultades para tragar (disfagia). Esta situación pasa muchas veces desapercibida y sin embargo pueden presentarla ancianos en determinados momentos del ingreso hospitalario, sobre todo si tienen problemas cognitivos.
  6. “Si tose beba un sorbo de agua y estará mejor” La tos puede ser un indicador de disfagia, sobre todo si se produce mientras la persona mayor come o bebe. Además, la recomendación del sorbo de agua es errónea y no está exenta de riesgo. Es importante no normalizar ni trivializar ese tipo de tos. Un correcto abordaje de la disfagia durante el ingreso hospitalario garantiza una hidratación y una alimentación sin riesgos.
  7. “Coma en la cama que podemos acercar la bandeja y estará más cómodo” Toda medida que no vaya dirigida a optimizar y mejorar la movilización es perjudicial para la salud. Además, comer en posición semirreclinada puede agravar la disfagia.
  8. “No traiga las gafas/audífonos/dentadura al hospital que puede perderlos” Hay que facilitar que la persona mayor disponga de sus medios habituales para adaptarse al entorno. Optimizar la visión, audición y alimentación facilita la movilidad, la orientación y disminuye el riesgo de caídas.
  9. Utilice las zapatillas del hospital o unas abiertas cómodas de casa” Cualquier calzado que no sea cerrado es inadecuado para caminar en situaciones de riesgo de caída. Un ingreso hospitalario lo es. Las zapatillas que habitualmente se facilitan en los hospitales son el prototipo de calzada pro-caída.
  10. “No camine que puede tropezar con el oxígeno/sonda vesical/sueros y caerse. Mejor utilice una silla de ruedas” Cualquier medida que no facilite la deambulación es contraproducente. Hay métodos para que la sonda vesical no impida caminar. También maneras de alargar el oxígeno o de permitir el desplazamiento con el sistema de sueroterapia. Además, es labor del equipo de profesionales adecuar estos dispositivos y, eliminarlos si no son estrictamente necesarios, para evitar inmovilización, riesgo de úlceras por presión, flebitis…

Hay ocasiones en las que un ingreso hospitalario conlleva un cierto deterioro funcional inevitable por la gravedad de la situación médica. Pero es un reto para todos los profesionales que atendemos a ancianos en el hospital no contribuir, con prácticas no fundamentadas, a que el deterioro sea mayor del que debiera.

¿Es una depresión o se trata de una demencia?

Cuando las personas mayores dejan de hacer determinadas actividades o las realizan de un modo diferente puede surgir la siguiente duda: ¿están deprimidas o hay un problema cognitivo detrás?

Aunque intuitivamente la depresión y la demencia parecen dos enfermedades diferentes y diferenciables, la realidad es que sus síntomas se superponen en algunos pacientes. Una de las primeras señales de enfermedad en ambos casos es que el anciano deja de hacer cosas que antes realizaba bien o las continúa haciendo pero cualitativamente peor.

La depresión es una enfermedad que encuadramos dentro de los trastornos del ánimo. Su diagnóstico es clínico y su tratamiento, con peculiaridades en el caso de los ancianos, se hace con fármacos antidepresivos. La demencia, de la que ya hemos hablado en una entrada previa en este blog, es una enfermedad que consiste en el deterioro progresivo de las habilidades mentales del individuo afectando a diferentes esferas de la persona. Su diagnóstico también es clínico y existe una variedad de tratamientos, en todos los casos, dirigidos a atenuar o ralentizar determinados síntomas.

Es importante diferenciar entre la depresión y la demencia ya que el tratamiento y el pronóstico son diferentes

No es una cuestión baladí, ya que determinados síntomas como la tristeza, la pérdida de capacidad de disfrute o una menor motivación pueden aparecer en ambas entidades. Lo cierto es que alguien entrenado puede diferenciarlas por determinadas sutilezas en la valoración médica. Este diagnóstico diferencial es importante, ya que la respuesta al tratamiento farmacológico es mejor si los síntomas se encuadran en una depresión que si aparecen asociados a una demencia.

En ambos casos, el anciano sufre un deterioro en la capacidad para realizar actividades que previamente realizaba. Esto es lo que conocemos como deterioro funcional. Este deterioro se puede notar en actividades más avanzadas, como conducir o manejar temas financieros, también en actividades instrumentales, como llevar cuenta de la medicación, tareas del hogar o cocinar. En casos más avanzados, el deterioro lo percibimos en actividades de la vida diaria o de autocuidado como el aseo, la marcha, la continencia o el vestido.

En estas situaciones, lo más importante es verificar que se trata de un cambio respecto a sus habilidades previas y que no resulte de la comparación con otra persona de su misma edad sino con lo que él mismo hacía previamente.

Un ejemplo de este deterioro funcional lo podemos tener en alguien que habitualmente cocina y que prepara platos cada vez menos elaborados, cocina repetidamente lo mismo o bien deja de hacerlo. Otro ejemplo puede ser el de detectar errores en la toma de medicación en alguien que se encarga de gestionar su tratamiento sin necesidad de supervisión previamente. Un signo de alarma es que únicamente el familiar detecte estos cambios, ya que esto se relaciona más con la probabilidad de que se trate de una demencia y el pronóstico es peor.

Los casos en los que la persona mayor es la que aqueja dificultades, habitualmente de retentiva o de rendimiento en las actividades que hace y que no son detectados por los familiares, se relacionan más con depresión.

En la evaluación de un anciano con sospecha de depresión o de deterioro cognitivo usamos diferentes herramientas clínicas. La exploración psicopatológica, que se adquiere desde una formación en psiquiatría, la exploración neuropsicológica y neurológica, y la valoración geriátrica integral nos dan información sobre qué está sucediendo, qué campos están afectados, cómo repercuten estos déficits en el individuo y otras cuestiones que nos aproximan al diagnóstico.

En el caso de personas mayores, un cambio en la realización de tareas que antes llevaban a cabo de modo satisfactorio es el mejor indicador de que algo puede estar ocurriendo. Los síntomas más conocidos de la depresión o la demencia no siempre son evidentes en los ancianos. Esta forma característicamente atípica de manifestarse éstas y otras enfermedades convierte la valoración médica de un anciano en un reto que genera dificultades por su complejidad. En ocasiones, el paciente tiene diagnosticadas otras muchas enfermedades y toma un elevado número de medicamentos. En estos casos la valoración geriátrica integral (herramienta clave del geriatra) es un valor diferencial añadido.

Que el cambio de autonomía en una persona mayor se deba a una depresión o a una demencia lleva vinculadas cuestiones muy relevantes tanto para el anciano como para su familia. Son aspectos sociales, administrativos, legales a veces, y de tipo ético, claves para que el manejo de la situación sea el adecuado.