La jubilación

El trabajo nos evita tres grandes males: el aburrimiento, el vicio y la pobreza”. Voltaire

La jubilación es la transición de vida más vinculada con la edad. La persona es reconocida administrativamente como persona mayor, como pensionista; inaugura una etapa al amparo del velo homogeneizador de la edad, pero que no puede ser más heterogénea.

El significado de la jubilación a nivel individual, familiar y cultural, conforman al jubilado.

“Cuando el trabajo ha sido elegido libremente y constituye una realización de uno mismo, renunciar a él equivale en efecto a una especie de muerte. Cuando ha sido una obligación, estar dispensado de él es una liberación”  

S. de Beauvoir

El valor que cada cual otorga al trabajo es importante para entender los distintos modos de transitar por una etapa, la jubilación, que se inicia a partir de una fecha aleatoria conocida, pero que curiosamente no siempre se anticipa convenientemente “¿cómo me veo jubilado?”.  

Una vez convertido administrativamente en persona mayor, uno dispone de más tiempo y habitualmente de menos poder adquisitivo, con una consideración social diferente. El modo de entender la jubilación, ya sea como un alivio u anhelo, o como un daño u afrenta irreparables, y el momento de vida del entorno relacional, condicionan el devenir de los días del jubilado

El afrontamiento esperable pasa por una actividad ocupacional que resulte significativa para la persona mayor y aprobada como pertinente por su entorno. Las motivaciones que subyacen a ese ímpetu por lograr una actividad que pueda equipararse al rol laboral son diversas: económica, prolongación de un reconocimiento y posicionamiento social o evitar permanecer tiempo en el núcleo de convivencia. La rutina de día y ocupaciones del jubilado no siempre resultan lo esperado por su carácter y temperamento; a veces tampoco si tenemos en cuenta sus aficiones previas o los planes que había anticipado. En otras ocasiones, su nueva rutina tampoco va en la línea de de lo que resulta tradicional y esperable en su entorno. En estos casos la situación se vive con incredulidad y escepticismo, a veces también con malestar por el entorno familiar “nunca creí que mi padre hiciese esto”. El jubilado se topa con uno de los primeros (que no únicos) estigmas de discriminación por edad, la ausencia de presunción de capacidad “se le ha ido la cabeza; no puede estar bien; está mayor”.

Hay una particular relación entre la jubilación y la aparición de enfermedades. En una entrada anterior reflexionábamos acerca de que “el sentido de una enfermedad no siempre se mantiene uniforme y consistente a lo largo del tiempo en una misma persona” y en la jubilación tiene una significación diferenciada. No sólo porque el jubilado enfermo ya no está en una situación administrativa de incapacidad laboral. Hay otros factores que van más en la línea de lo psicosomático.

 “Con frecuencia el jubilado acuerda a su cuerpo la atención que ya no le reclama su trabajo” 

S. de Beauvoir

El jubilado toma más conciencia de las modificaciones madurativas que le ocurren y que en muchos casos eclosionan como algo novedoso e imprevisto y, por lo tanto, de dimensiones relevantes.  La percepción de esos cambios, el temor a la pérdida o a la muerte y la búsqueda de sentido de la vida confluyen en el jubilado desde el primer día y con una intensidad variable. Conocerlo y considerarlo, es el primer paso para poner freno a una medicalización de las quejas.

El envejecimiento va de la mano de cambios corporales con implicaciones en la autoimagen, disminución de capacidades sensoriales o una menor velocidad de procesamiento. Y la jubilación es un período en el que estos aspectos se colocan en un primer plano.

También se redimensionan determinados papeles del jubilado al presuponer una mayor disponibilidad de tiempo libre; el rol de abuelo el que puede resultar más controvertido y que en muchas situaciones genera confusión… ¿es beneficioso cuidar a los nietos?. Parece que se divulga que incluso es sano, pero ¿es realmente recomendable ejercer de abuelo? Reflexionamos al respecto en esta entrada.  

La relación con los hijos también varía, con la balanza de cuidados que se invierte, al menos en cuanto a la planificación anticipada de cada cual. De cuidadores a potenciales cuidados.

El temor a la muerte, la toma de conciencia de la propia vulnerabilidad y el temor a una potencial dependencia cobra una dimensión desconocida y muchas veces amenazante para el jubilado. Anticipa las pérdidas que ocurrirán y eso es todo un proceso, como veíamos en una entrada anterior de este blog sobre la obra de la experta psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross; sobre la muerte y los moribundos

La experiencia de cumplir años pertenece a cada uno y no es posible integrar una pluralidad de experiencias sólo a partir de un momento administrativo como la jubilación. Lo cierto es que tampoco en cualquier aspecto que concierne al envejecimiento.

“Los viejos conservan las cualidades y los defectos de los hombres que siguen siendo

S. de Beauvoir

La jubilación es un aspecto muy relevante en la atención a la persona mayor y lo que ocurre a partir de ese momento es de gran valor desde todos los puntos de vista. El jubilado elabora su historia de vida atendiendo y considerando sus recuerdos, reordenándolos en el tiempo y dotándolos de sentido de significado y de utilidad. Compartirlo es un privilegio.

Se envejece como se ha vivido

J. de Ajuriaguerra

Los 5 motivos de consulta más frecuentes en Psiquiatría Geriátrica

No hay una situación concreta que destaque como motivo para que una persona mayor o a su entorno de cuidado soliciten una consulta en Psiquiatría Geriátrica. Se trata de un recurso todavía desconocido a pesar de su recorrido histórico y con un modelo de trabajo cuyas diferencias continúan sorprendiendo a quiénes acceden a él. La variabilidad y las dificultades para la formación y capacitación específica en Psiquiatría Geriátrica no motivan a más profesionales a una dedicación específica. Tampoco existe una red asistencial especializada y todo aquello que suene a Psiquiatría Geriátrica se relaciona con entornos residenciales. Esto no ayuda.

Ya hablamos hace unos meses en este blog de aspectos clave en la consulta de Psicogeriatría. La dinámica que se muestra en el apartado “la mesa se cubre de informes y el espacio se llena de comentarios” merece una especial consideración y no hay un modo universal de afrontarlo. En nuestro caso, cuando el familiar de la persona mayor contacta para solicitar la consulta le ofrecemos un espacio de escucha activa, para que disponga de tiempo suficiente y pueda poner en orden la información condensada los días previos, sus temores y sus dudas.

Tiene un gran valor la historia de vida de la persona mayor contada por el familiar que solicita la consulta. Permite conocer, entre otras cosas…

  • Su visión acerca de la evolución de las capacidades y la autonomía de la persona mayor a partir de la última transición relevante, la jubilación o la viudedad.
  • Su percepción acerca del estilo de afrontamiento que tiene la persona mayor ante problemas de salud y la pérdida de personas significativas en otros momentos de su vida.
  • Su punto de vista sobre dinámicas familiares y estilos de relación, además de costumbres y tradiciones relevantes para la persona mayor y que son de ayuda para comprender el contexto actual que les lleva a solicitar la consulta.

Disponer de esta información previa tiene otras ventajas:

  • Permite centrar la atención en la persona mayor el día de la consulta, evitando que el propietario del relato y del momento sea el acompañante familiar, liberado ya de “cubrir la mesa de informes y llenar el espacio de comentarios.
  • Permite hacer recomendaciones más personalizadas para optimizar el cuidado de la persona mayor. En todos los casos se anima a un tipo de cuidado no sólo compasivo, tal y como comentábamos en esta entrada, si no centrado en promover e implementar la autonomía de la persona mayor.

Y llegados a este punto, ¿cuáles son los 5 motivos de consulta más habituales en Psiquiatría Geriátrica?

Los cinco puntos que seleccionamos podrían sintetizarse realmente en uno; EL CAMBIO. La edad es muchas veces el resignado argumento para explicar cualquier cambio en una persona mayor, aún en las situaciones que se solicita consulta. No obstante, el hecho de consultar y entender que algo “ha cambiado” y quizás podamos hacer algo al respecto, es el primer paso para abordar la situación.

Los cambios suelen centrarse en cinco aspectos:

1. LA MANERA DE RELACIONARSE. Ya sea por irritabilidad, desconfianza o desinhibición, el estilo y modo de reaccionar de la persona mayor no resulta reconocible por el cuidador. Esto genera congoja e incertidumbre a partes iguales. Si el cambio en las relaciones va más en la línea de un desinterés o un distanciamiento, no suele resultar tan alarmante por parte de la familia aunque pueda resultar igual de preocupante y limitante.

2. LAS NOCHES. Dormir menos horas, despertarse más veces y tener luego dificultades para conciliar el sueño, moverse en la cama de un modo distinto mientras se duerme, cosas que suceden o se dicen poco antes de dormirse o al despertarse. Los trastornos del sueño hacen mella en la persona mayor y en su entorno de cuidado; los días son diferentes si las noches cambian. Al igual que en el punto anterior, el aumento de horas de sueño no tiende a identificarse como un problema, y puede resultarlo. Es, en todo caso, un cambio.

3. LOS TEMAS DE CONVERSACIÓN; “está obsesionado con…”. Preocupaciones de la persona mayor que antes no existían y que ahora están en todas las conversaciones familiares, argumentaciones propias que no se reconocen como habituales o que resultan extrañas, fantasiosas o inexplicables. Viene habitualmente acompañado de cambios en hábitos de vida de la persona mayor y de una impresión de sufrimiento.

4. EL ESTADO DE ÁNIMO. En ocasiones, el familiar reconoce en la persona mayor un estado similar a otras situaciones de vida, pero con una intensidad o repercusión diferentes. Otras veces el cambio en el estado de ánimo ocurre por primera vez. Es siempre distinto a lo que sucede en adultos más jóvenes y muchas veces con cambios en aspectos cognitivos ¿en una depresión o se trata de una demencia?. El pensamiento suicida es habitual y siempre relevante .

5. LO QUE LA PERSONA MAYOR HACE, con cambios en la manera de hacer las cosas o en las cosas que hace. Este “dejar de hacer” (cocinar, encargarse de su medicación, leer o interesarse por temas de los que solía estar al tanto….) es una señal de alarma para cualquier psicogeriatra. Explicarlo a través de la edad o interpretarlo desde el carácter previo pueden retrasar el momento de la consulta. En muchos casos, la posibilidad de recuperación ya no está preservada, pero siempre está la de prevenir un empeoramiento y optimizar la situación actual.

Éstos son los motivos más frecuentes que vemos en la consulta de Psicogeriatría. En otras consultas atendidas, el motivo de la derivación no es tanto el cambio en sí, sino las variopintas y a veces contradictorias recomendaciones que recibe la persona mayor y su entorno, las respuestas imprevistas a tratamientos y las evoluciones muy alejadas de la impresión inicial. Todo un maravilloso reto.


Estar enfermo

 “Antes, todo iba. Después, ya no iba nada”

Las gratitudes. Delphine de Vigan.

Y de repente estamos enfermos. Nuestra vulnerabilidad se pone de manifiesto y nuestra autonomía se compromete. Lo explicamos a partir de una enfermedad concreta y damos vueltas a la implicación que tendrá en nuestra vida. La enfermedad se nos presenta como un proceso reconocido con un pronóstico determinado, pero esta manera de enfermar está muchas veces alejada del enfermo concreto. Cada persona que enferma lo hace a su manera. El significado de una enfermedad a nivel individual, familiar y cultural, conforma al enfermo.  

“Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué clase de enfermedad tiene un paciente”

W. Osler

Aun así, hay descritos e identificados diferentes modos de entender la enfermedad y reaccionar ante ella. Se habla de estilos de afrontamiento. 

Entender la enfermedad de una determinada manera y en un momento concreto va más allá de un estilo de afrontamiento. Va del enfermo y éste puede entender la enfermedad como…

  • Un desafío a vencer
  • Un enemigo, que amenaza la integridad personal
  • Un castigo por transgresiones pasadas
  • Una evidencia de una debilidad inherente
  • Un indulto frente a las demandas del entorno
  • Una pérdida o un daño irreparable
  • Un valor positivo, que invita a la toma de una conciencia diferenciada del sentido de la vida.

…. por lo que queda bastante claro que aunque “la enfermedad sea la misma”, es única para cada enfermo. Además, el sentido de una enfermedad no siempre se mantiene uniforme y consistente a lo largo del tiempo en una misma persona.

Para comprender las reacciones a la enfermedad hay que considerar las experiencias de vida pasada del enfermo y su situación de vida en el momento presente. Las personas mayores, a menudo, reaccionan a la enfermedad con una intensa ansiedad (aunque no siempre resulte evidente); se pone en en primer plano el temor a un declive que conduzca a la muerte. También sobreviene la idea de de renunciar a la independencia y cambiar de domicilio, pasando a convivir con familiares o en una residencia.

En cuanto a la forma de afrontar una enfermedad, puede haber personas que minimicen u obvien aspectos concretos de una enfermedad: “a mi no me pasa nada” o por el contrario estén en alerta constante todo el rato hablando de aspectos y matices de su enfermedad. También es posible que hagan una demanda de atención no proporcionada con las necesidades “está todo el rato pidiéndonos cosas” o que se aíslen y prescindan activamente de cualquier tipo de ayuda “yo puedo solo“.

La persona mayor que enferma vivencia emociones variadas, que fluctúan y cambian, equiparables a un proceso de duelo. Son reacciones habituales, no siempre en la línea de lo que el propio enfermo o su entorno habían imaginado ante una situación de ese calibre, y en ocasiones no congruentes con su biografía. A priori, no se puede considerar ninguna de estas reacciones como la más recomendable o evitable per se.

La percepción del cambio en el estado de salud, el temor a la pérdida o a la muerte y la búsqueda de sentido de la enfermedad confluyen en el enfermo desde el primer día y con una intensidad distinta modelando el día a día. Las relaciones interpersonales que se establecen con el personal sanitario son muy importantes en el proceso de acompañar en estas variaciones al enfermo. De ahí nuestro papel como profesionales. También para detectar cuándo alguna situación es susceptible de intervención. En las personas mayores, es la pérdida de autonomía el marcador de estado a considerar, la clave para saber cuándo consultar o intervenir. 

En el proceso de adaptación a la nueva situación, algunas veces la persona enferma desplaza la preocupación hacia aspectos triviales, no relacionados con la enfermedad y considerados intrascendentes por el entorno. También hay situaciones en las que la persona enferma se centra en aspectos de enfermedad y se convierte en un experto en ese campo. Otras en las que se centra en las limitaciones de la enfermedad y se construye un sentido de vida centrado en la discapacidad. Cualquiera de estas situaciones puede resultar funcional y útil para adaptarse individualmente a la nueva situación que se está viviendo. No hay una receta universal válida para todos, tanto en cuanto sirva para funcionar y seguir adelante.

Algunas de estas historias de adaptación a la enfermedad las encontramos en la literatura confesional. Este tipo de obras son una vía para que la persona que enferma pueda conocer historias de enfermos que escriben de cuando de repente enferman. Hay una enfermedad, pero sobre todo una historia de vida detrás (y a veces de muerte). Historias que nos permiten elaborar la nuestra. Comparto algunos libros al respecto en esta antigua entrada de nuestro blog.

De hecho, esta entrada comienza con una frase del último libro de DELPHINE DE VIGAN, Las gratitudes. En él recorre magistralmente aspectos del impacto de la enfermedad en una persona mayor y en su entorno, a través de tres historias de vida que se cruzan en un momento determinado. De esto y más cosas, converso con Mario Noya (@MarioNoyaM) en una entrevista a propósito de este libro (para LD Libros; minuto 10 – 24).

Las gratitudes. Delphine de Vigan. Ed. Anagrama

Prevención de demencia. 12 factores de riesgo

Nunca es demasiado pronto ni demasiado tarde para la prevención en demencia.

Las recomendaciones dadas a nivel poblacional y sobre un diagnóstico concreto, en este caso una demencia, no siempre son aplicables en su totalidad y de modo literal a nivel individual.

Hay factores de riesgo de deterioro cognitivo muy condicionados por políticas de salud pública y ajenos a nuestra capacidad de intervención global (más allá del voto), pero es importante tenerlos en cuenta para atenuar su impacto a lo largo de los diferentes momentos de la vida de una persona y en la medida de las posibilidades de cada uno. Como apuntábamos en esta entrada respecto a las controversias en las recomendaciones a las personas mayores, establecer una relación terapéutica con la persona mayor y conocer aspectos relacionados con su biografía, su nivel de autonomía, sus dinámicas de relaciones interpersonales y familiares y su estilo de afrontamiento de la enfermedad, son claves en la toma de decisiones. Conocer a la persona y el análisis crítico de la evidencia en Geriatría marcan el camino de una praxis adecuada.

En este caso presentamos las recomendaciones generales para la prevención de demencia, utilizando como base una publicación reciente en una prestigiosa revista científica.

En las anteriores entradas de este blog “Hablemos de demencia” y “No es solamente Alzheimer” señalábamos aspectos diferenciales de enfermedad y enfermo absolutamente relevantes y que sirven como marco para entender y adaptar estas recomendaciones en la línea de prevención de demencia.

Las 12 medidas de prevención que se recomiendan van en la línea de reducir el daño neuropatológico (depósito de sustancias, inflamación o vascular) y de mantener o incrementar la reserva cognitiva a lo largo de la vida a través de modificación de factores de riesgo:

Figura traducida y adaptada del artículo recomendado (The Lancet)

En la infancia y juventud, implementar educación, en la edad adulta, hipertensión, obesidad, reducción de audición, traumatismos craneoencefálicos y alcohol y en personas mayores, tabaco, depresión, inactividad física, aislamiento, diabetes y contaminación medioambiental.

Mediante esta distribución se trata de definir en qué momento de la línea de vida la intervención sobre el factor de riesgo es más relevante para prevenir demencia. Esto no significa que sea relevante una intervención al respecto en cualquier momento y para cualquiera de ellos. Se trata de determinantes de salud que tanto a nivel poblacional como individual se relacionan con peores resultados de salud, en este caso con demencia.

  1. NIVEL EDUCATIVO. El tiempo de escolarización es el indicador habitualmente utilizado, además del tipo de formación académica. En general, la estimulación cognitiva en edad infantojuvenil tiene un impacto mayor en la prevención de demencia que en otras franjas de edad. No se refiere en este caso al valor de la estimulación cognitiva como tratamiento de deterioro cognitivo y/o demencia. Tampoco a que no resulte de utilidad ni recomendable como prevención de demencia en otras franjas de edad, sino que señala lo relevante de lo adquirido en las primeras etapas de la vida.
  2. AUDICIÓN. La pérdida de audición en edad adulta a partir de 25 dB y no corregida se ha relacionado con demencia. Las hipótesis son varias, al tratarse de hipoacusia en la edad adulta y ser una situación que se relaciona más intuitivamente con demencia en personas mayores, pero la relación está presente.
  3. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS. Son relevantes tanto en número como en intensidad, también se tiene en cuenta la severidad del daño en la masa cerebral. Las medidas poblacionales de implementación de uso de casco, por ejemplo, tienen resultados a nivel de prevención individual de secuelas.
  4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL. El control de cifras de Tensión Arterial (TA) es relevante como elemento preventivo de demencia en cualquier franja de edad, pero mayor en edad adulta. Se hace especial hincapié en la TA sistólica por encima de 140 mmHg en edad adulta. La estrategia farmacológica utilizada no es tan importante como el control resultante de las cifras de TA.
  5. ACTIVIDAD FÍSICA. La actividad física ideal es compleja en cuanto a establecer recomendaciones individuales. Hay que considerar preferencias y limitaciones inherentes a diferentes franjas de edad, generación, cultura y clase social. Los beneficios del ejercicio físico son globales en términos de salud, sin embargo y paradójicamente a veces determinados tipos de ejercicios (sobre todo aquellos más isométricos y que se realizan en el domicilio) no obtienen los resultados esperados en cuanto a medidas concretas de salud.
  6. DIABETES. Los resultados son contradictorios en cuanto a si un mejor control glucémico o un fármaco concreto tiene más evidencia en cuanto a reducir la prevalencia de demencia. Lo que sí está más claro es el papel de la diabetes como factor de riesgo de deterioro cognitivo.
  7. ALCOHOL. La cantidad y el tiempo de consumo de alcohol se relacionan, no solamente con algunas demencias de inicio precoz, sino con cualquier tipo de demencia.
  8. OBESIDAD. La presencia de obesidad en la edad adulta se ha relacionado con demencia. También la pérdida de peso como factor protector respecto a aquellos que se mantienen obesos.
  9. TABAQUISMO. Al igual que en la obesidad, un cese en el consumo activo de tabaco, en cualquier edad, también tiene beneficios sobre el riesgo de padecer demencia.
  10. DEPRESIÓN Depresión y demencia se imbrican de modo que incluso su diagnóstico diferencial o presencia comórbida es compleja de discriminar. Aquel episodio depresivo sin tratamiento es el que parece se relaciona con aparición de demencia.
  11. SOCIALIZACIÓN. Un bajo número o la ausencia de contactos sociales y el aislamiento (más subjetivo), más allá de que puedan resultar un pródromos de deterioro cognitivo, son un factor de riesgo de demencia.
  12. CONTAMINACIÓN MEDIOAMBIENTAL Las medidas fundamentales se refieren a la concentración de dióxido nitroso y partículas relacionadas con los escapes de tráfico. Una mayor concentración de ambas se ha relacionado con un mayor riesgo de demencia. Como curiosidad señalamos que cuando se presentan poblaciones de nonagenarios suelen asentarse en un entorno rural.

Se habla también en el trabajo de aspectos relacionados con el sueño, pero con resultados muy contaminados por la utilización de psicofármacos hipnóticos y su papel, y dietéticos, sobre los que no hay información concluyente y sin embargo es con lo que nos bombardean en prensa respecto a sus propiedades protectoras e incluso curativas.

Se trata de un trabajo interesante, dónde estos factores de riesgo potencialmente modificables reducirían en un 40% la prevalencia de demencia, siendo la pérdida de audición no corregida el de mayor peso específico. El 60% restante continúa siendo desconocido.

Aún con mucha información al respecto de la prevención de la demencia y de la demencia en general, también hay lagunas importantes de desconocimiento. La impresión es que queda mucho por hacer en este terreno, pero también queda mucho en cuanto a poner en marcha todo lo que sabemos que funciona. También evitar y señalar aquello que ha demostrado que no funciona o al menos que no ha mostrado efecto beneficioso alguno, salvo para el fabricante del producto.


Formación en Psicogeriatría; visión desde la Geriatría y la Psiquiatría

Los médicos en período de formación especializada (Médicos Internos Residentes; MIR) cuentan con la figura de un tutor de residentes que en ocasiones se convierte en maestro y mentor, además de orientador. Les sirve de guía y apoyo a lo largo de los años de formación, que son cuatro en el caso de la geriatría y la psiquiatría. Hay un programa formativo para cada especialidad (geriatría, psiquiatría) de regulación ministerial y publicado en el Boletín Oficial del Estado, cuyo cumplimiento tienen que acreditar y garantizar los servicios con formación MIR. Cada servicio cuenta con tutores entre los facultativos de su plantilla, a los que se selecciona considerando aspectos de capacidad y motivación, entre otros. Aún disponiendo de un marco regulado y consensuado en materia de formación, en ocasiones aparecen dificultades (unas veces coyunturales, otras estructurales) en bloques formativos concretos en las que el papel de tutor es determinante. También resulta clave para compatibilizar los intereses de conocimiento particulares de cada residente con el programa marco.

¿Qué pasa si un MIR de geriatría o de psiquiatría quiere formarse en el campo de la Psiquiatría Geriátrica? ¿cómo puede orientarle su tutor?

Para que nos aporten su visión recurrimos a dos amigos y compañeros con los que tuve el placer de trabajar en diferentes momentos. Uno geriatra y el otro psiquiatra, ambos tutores de residentes. Óscar Duems (@OscarDuems) es geriatra y trabaja en el Servicio de Geriatría del Hospital General de Granollers (Barcelona). Allí le conocí entre 2010 y 2012, justo cuando él terminaba su formación y yo aterrizaba para conocer de primera mano la atención sanitaria a las personas mayores en Cataluña. Incansable y perspicaz. Un lujo. Daniel Hernández (@psqhernandez) es psiquiatra y trabaja en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, donde ambos nos formamos como psiquiatras y coincidimos entre 2013 y 2015, en este caso mientras él terminaba y yo empezaba la especialidad. Reflexión y aplomo. Otro lujo.

Ambos son tutores, comparten interés en la formación especializada y están personalmente implicados en la docencia. Conocen los planes de formación de sus respectivas especialidades y ayudan a implementar lo que éstos preconizan. Les preguntamos acerca de la psicogeriatría desde la visión de un tutor de residentes y esto es lo que nos cuentan.

Psicogeriatría, tan cerca, pero a la vez tan lejos de la GERIATRÍA

Dr. Óscar Duems (Geriatra. Tutor de residentes. Hospital General de Granollers)

El envejecimiento poblacional y su repercusión en la prevalencia de enfermedades mentales del adulto mayor nos enfrenta cada vez con más frecuencia a la necesidad de un abordaje psicogeriátrico eficaz y bien fundamentado. 

Paradójicamente a dicha necesidad, la formación especializada en este ámbito resulta por norma limitada (partiendo desde su definición e implicación de profesionales hasta en la forma de ser impartida).

Tras una rápida reflexión se podría considerar que a medio camino entre la geriatría y la psiquiatría se podría encontrar la psicogeriatría, pero en realidad no resulta tan sencilla su definición ni tan afable el acceso a ella partiendo desde cualquiera de las dos posturas.

Por ejemplo, al analizar la situación actual de la formación en psicogeriatría desde el ámbito de la geriatría manteniendo esa mirada autocrítica, realista y poco contemplativa a la que Pelegrin-Valero hacía referencia en su clásica reflexión, podemos afirmar que nos encontramos ante el mismo panorama vicioso perpetuador del problema al que se enfrentaban hace casi una década, desde el punto de la psiquiatría, con escasez de equipos especializados para el abordaje integrador y con la ausencia de formación de calidad de los futuros especialistas en esta área.

Como tutor de residentes me resulta necesario cuestionar ¿por qué la formación desde la geriatría en el ámbito de la psiquiatría resulta tan insuficiente y fragmentada?, si en realidad es tan necesaria e inapelable ante la creciente demanda de atención de las personas mayores con trastornos mentales.

En nuestro entorno, las escasas unidades docentes que brindan una aproximación a esta formación durante los años de residencia limitan su instrucción a cursos, sesiones o módulos monográficos (generalmente financiados por farmacéuticas y con poco o ningún tipo de regulación u orden), y a reducidas rotaciones externas (limitadas en el tiempo y supeditadas al propio interés del residente).

Aunado a este problema, la psicogeriatría en el ámbito de la geriatría suele encontrarse (cuando se encuentra) confinada al ámbito ambulatorio, generalmente en consultas externas y con anecdóticas participaciones en la hospitalización aguda (exceptuando algunas unidades aisladas), enfrentando de forma más distante las descompensaciones agudas y los retos diagnósticos del paciente vulnerable que ingresa en un ambiente hostil.

Los pacientes geriátricos con trastornos mentales presentan retos diagnósticos y terapéuticos concretos a los que se ha de dar una respuesta eficaz y rápida. Es por ello por lo que hemos de buscar soluciones que permitan acercar la PSIQUIATRÍA al entorno GERIÁTRICO y viceversa.

Si como Cuevas-Esteban sugiere somos capaces de…

  • FOMENTAR el interés y motivación de los residentes hacia la psicogeriatría
  • HOMOGENEIZAR los criterios de formación en psicogeriatría de las distintas unidades docentes
  • ESTIMULAR en los foros de discusión la difusión de inquietudes y propuestas relacionadas con la psicogeriatría
  • AVANZAR en el desarrollo de estructuras asistenciales que faciliten la atención de los pacientes en el medio terapéutico óptimo
  • POTENCIAR la presencia de la psicogeriatría dentro de los distintos servicios de geriatría (mediante sesiones, talleres y módulos específicos)
  • ACERCAR posturas con las distintas especialidades involucradas y trabajar como un equipo multidisciplinar de atención al anciano con enfermedad mental

… La PSICOGERIATRÍA dejará de ser esa asignatura pendiente, mostrándonos que en realidad aquello que en un inicio nos parecía tan lejano se encontraba más cerca de lo que habíamos pensado…. mostrándonos que en realidad la PSIQUIATRÍA y la GERIATRÍA sí que pueden estar cercanas.

Como Paul David Hewson entonaría ….FARAWAY, so close!


La utópica formación en Psicogeriatría

Dr. Daniel Hernández (Psiquiatra. Tutor de residentes. Hospital Universitario Ramón y Cajal)

Como tutor de residentes de Psiquiatría, una de las funciones que tienes que desempeñar durante su formación es el asesoramiento de las rotaciones externas durante el 4º año. Es frecuente que uno de los aspectos donde los residentes más quieren ampliar sus competencias es en el campo de la psicogeriatría. Y no es para menos ya que, si atendemos a los últimos datos poblacionales, hasta casi un 20% de la población española es mayor de 65 años. Por tanto, supone un grupo poblacional importante en el que es necesario desarrollar unas habilidades y conocimientos específicos (y diferenciales con respecto al resto de grupos poblacionales) para poder ofrecer una atención sanitaria de calidad.

No me voy a detener en describir que es la psicogeriatría, primero porque me veo en desventaja con respecto al autor de este blog (gracias aun así por invitarme a colaborar, todo un honor) y segundo porque ya hay entradas donde se aborda ese tema con profundidad.

En lo que si me voy a focalizar es en el tema formativo en psicogeriatría. A pesar de los datos poblacionales y del interés que suelen mostrar los residentes por esta subespecialidad médica, nos topamos con una realidad implacable en cuanto a las posibilidades de formación: la escasez de recursos en la sanidad destinados a tal efecto. Es llamativo que en una ciudad como Madrid, con un sistema sanitario extenso y especializado, y con una de las mejores redes en Salud Mental de España, existan tan pocos recursos destinados a la psicogeriatría. Como ejemplo, a día de hoy, sólo existe una unidad de hospitalización específica para pacientes agudos en Madrid. Creo que sobran las palabras. Igualmente, la existencia de programas específicos de psicogeriatría es más bien la excepción que la norma en los hospitales madrileños. Aun así, el programa formativo de Psiquiatría expuesto en el BOE describe la formación en esta subespecialidad como uno de los trayectos por el que el residente puede optar en su 4º año, algo que se percibe actualmente como una realidad utópica.

Lo anteriormente expuesto genera que un paciente mayor de 65 años con patología mental aguda y necesidad de ingreso hospitalario acabe realizándolo en una unidad de Psiquiatría general. Este tipo de unidades habitualmente no están dotadas de recursos humanos suficientes ni acostumbradas a lidiar con aspectos del paciente mayor complejo, como las posibles ayudas a nivel de alimentación, aseo y deambulación que puedan requerir. Además, la posibilidad de complicaciones médicas en este grupo es más frecuente (caídas, infecciones, etc…) pero la asistencia que se les puede brindar a todas luces insuficiente.

Esta falta de recursos a nivel de la sanidad conlleva que aquellos residentes interesados en la psicogeriatría acaben optando por realizar a nivel privado un título de experto o máster donde puedan obtener las competencias necesarias para desempeñarse eficazmente con este grupo poblacional. De nuevo, el profesional sanitario invirtiendo su dinero en una formación tan necesaria para las necesidades de nuestro país (recordemos los datos de la pirámide poblacional) pero que las administraciones sanitarias no son capaces de cubrir… ¿Logrará la nueva reforma en materia de formación de sanitarios subsanar estas deficiencias? Mucho me temo que estamos ante otra realidad utópica.

Los datos exigen una remodelación en este sentido si queremos adaptar nuestra sanidad a las necesidades de la población. Y de hecho, durante la pandemia por COVID-19 que estamos atravesando, la cual sabemos que ha sido especialmente virulenta con la población más envejecida, se ha puesto todavía más de manifiesto esta necesidad. Durante esta crisis sanitaria una gran parte de las hospitalizaciones se han producido en personas mayores de 65 años, pluripatológicas y con un virus capaz de producir manifestaciones a nivel neuropsiquiátrico. Atender con solvencia y eficacia a este perfil de pacientes supone un marcado reto diagnóstico y terapéutico que requiere equipos multidisciplinares, recursos específicos y una visión integral por parte del médico. Y esto último sólo se logrará si desde las administraciones sanitarias habilitan, facilitan y priorizan la formación psicogeriátrica a nuestros futuros especialistas.

“Y es que invertir en conocimiento produce siempre los mejores beneficios”

Benjamin Franklin

Incapacitación ¿sabemos de qué hablamos?

En la línea colaborativa con profesionales vinculados a la asistencia de personas mayores, contamos con esta entrada de la Dra. Sandra Molins. Sandra es psiquiatra y ha trabajado como médico forense interina. En la actualidad, se encuentra inmersa en el proceso selectivo para ingreso en el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses, por lo que está familiarizada con las ramificaciones administrativas, técnicas y jurídicas del procedimiento de incapacitación.

La psiquiatría forense es una especialidad de la medicina forense, que se sirve de los conocimientos de la psiquiatría y la psicopatología para dilucidar las cuestiones planteadas por la Administración de Justicia. En el campo del derecho civil, uno de los problemas médico forenses que pueden presentarse para su resolución es la incapacitación.

En una entrada anterior de este blog avanzábamos aspectos relacionados con competencia y capacidad, señalando prejuicios ageístas en la asistencia a personas mayores. “El tiempo invertido en informar a familiares a la salida de la habitación es inversamente proporcional al tiempo invertido en informar a la persona mayor y directamente proporcional a su edad”

Aquí dejo las reflexiones de la Dra. Sandra Molins:


Quizá, uno de los aspectos de mayor complejidad vinculados con la evaluación de pacientes en psiquiatría y especialmente, en psicogeriatría, se relaciona con la valoración de la capacidad cognitiva y los procedimientos de incapacitación, por las inherentes implicaciones médico-legales de los mismos.

De otro lado, y no menos importante, es innegable la notable repercusión en las distintas esferas de la vida que lleva aparejada la pérdida de capacidades o aptitudes. No sólo presentes en la persona que las padece, sino en su entorno más inmediato como se representa en la figura del cuidador.

No son infrecuentes los motivos de consulta en psicogeriatría relacionados con estos procesos, tanto para acometer el abordaje y tratamiento de las patologías que pueden ser subsidiarias de un procedimiento de incapacitación civil (entre las que se encuentran los trastornos neurocognitivos mayores o demencias), solicitar asesoramiento o información al respecto, o bien por la necesidad de intervención psicoterapéutica o apoyo psicológico en familiares o allegados.

¿Qué entendemos por capacidad?

La capacidad se puede definir como el conjunto de condiciones, recursos, cualidades o aptitudes que permiten el desarrollo de una actividad, el cumplimiento de una función o el desempeño de un oficio, entre otros. De dicha definición podemos deducir que la capacidad exige una base de aptitudes psicofísicas que posibiliten la acción.

En el campo del derecho civil, cabe conocer dos conceptos cercanos pero diferentes que pueden generar confusión: la capacidad jurídica y la capacidad de obrar. Según la Real Academia Española (RAE), la capacidad jurídica es la aptitud legal para ser sujeto de derechos y obligaciones. Y la capacidad de obrar, la aptitud para ejercer personalmente un derecho y el cumplimiento de una obligación. Por tanto, podemos decir que la persona posee capacidad jurídica, por el mero hecho de serlo, desde el momento del nacimiento. Sin embargo, la capacidad de obrar se refiere a la aptitud de la persona para ejercer por sí misma sus derechos y desenvolverse con autonomía. En nuestro ordenamiento jurídico, la persona adquiere la plena capacidad civil con la mayoría de edad (esto es, a los 18 años), siempre que reúna los elementos o requisitos necesarios.

¿Qué elementos integran la capacidad?

O lo que es lo mismo, ¿qué se considera necesario para que la persona sea apta para actuar con independencia en los distintos ámbitos de su vida? Podríamos resumir estos elementos en cuatro:

  • madurez psicológica
  • integridad biológica
  • inteligencia (o conocimiento/comprensión de los derechos y deberes)
  • voluntad (libertad de obrar conforme al conocimiento)

Inteligencia y voluntad, en definitiva, conforman las bases psicobiológicas de la capacidad de obrar.

Son precisamente las alteraciones de estos elementos las que pueden conllevar una merma en la capacidad de obrar. En el terreno que nos ocupa, lo más frecuente es la adquisición de la plena capacidad de obrar en su momento, que se ve limitada o anulada con el devenir de la vida. Los procesos de incapacitación se encuentran regulados en el Código Civil y en la Ley de Enjuiciamiento Civil, y han constituido una preocupación constante por parte del legislador. Su misión principal es proteger y salvaguardar los intereses de la persona incapacitada y su patrimonio.

El Código Civil no especifica qué enfermedades son causa de incapacitación, rezando el artículo 200: son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma. Podemos destacar, por tanto, el origen de la noxa o la deficiencia que puede ser físico o psíquico, el carácter permanente de la misma, y la consecuencia, debiendo impedir a la persona el autogobierno, la defensa de sus intereses y el desarrollo de una vida independiente relacional y jurídica.

En este sentido, y de obligada mención en el marco en el que nos encontramos, son sin duda los trastornos neurocognitivos mayores o demencias una de las principales causas de incapacitación. La enfermedad de Alzheimer y la demencia de tipo vascular son las más frecuentes, pero no podemos olvidar otras enfermedades neurodegenerativas como la demencia en la enfermedad de Pick, de Huntington o de Parkinson, la demencia frontotemporal, la demencia de cuerpos de Lewy o la demencia SIDA, entre otras. Es el carácter permanente y deteriorante de las mismas el hilo conductor que hace de ellas subsidiarias de un procedimiento de incapacitación.

Pero no son las únicas. Sin entrar en prolijos desarrollos, los trastornos mentales graves de carácter crónico como la esquizofrenia, el trastorno delirante, el trastorno esquizoafectivo, o los trastornos afectivos como el trastorno bipolar, pueden producir un deterioro progresivo que en ocasiones limita o anula las capacidades cognitivas o volitivas de la persona, lo que se traduce en una merma en la capacidad de obrar tal y como se ha especificado anteriormente. Asimismo, los deterioros cognitivos permanentes derivados de traumatismos craneoencefálicos o del consumo de sustancias como es el caso de la demencia alcohólica, también pueden ser causa de incapacitación.

Es importante apuntar que otros trastornos de naturaleza episódica, por muy sintomáticos o aparatosos que resulten en sus manifestaciones, no son subsidiarios de un procedimiento de incapacitación, precisamente por su carácter temporal. El paradigma de dichos trastornos está constituido por el delirium o síndrome confusional agudo, que cursa con alteraciones del nivel de conciencia, de la atención y desorientación temporo-espacial, alteraciones en el curso o contenido del pensamiento y sensoperceptivas, o agitación psicomotriz.

En definitiva, la evaluación ha de ser siempre individualizada; poder establecer el diagnóstico adecuadamente es importante, pero es la valoración sucinta y minuciosa de las capacidades cognoscitivas y volitivas, y por ende, de autogobierno, lo que puede determinar el inicio de un procedimiento de incapacitación.

¿Quién debe iniciar el proceso de incapacitación?

El procedimiento de incapacitación se inicia con la interposición de demanda ante el juzgado de primera instancia del lugar en que resida la persona y puede ser promovido tanto por la propia persona, sus parientes más cercanos (cónyuge, ascendientes, descendientes y hermanos) o el Ministerio Fiscal.

¿Quién puede declarar a una persona incapaz?

Para finalizar, señalar que el artículo 199 del Código Civil establece que nadie puede ser declarado incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley. Por tanto, es el juez el único que puede declarar la incapacidad de una persona en base a las diligencias probatorias que se recogen en la Ley de Enjuiciamiento Civil. Es el juez quien dictará sentencia de incapacitación, en la que se determinará la extensión y los límites de la misma, debiendo adaptarse la protección de las personas incapacitadas a sus circunstancias personales y patrimoniales, pudiendo instaurarse un régimen de tutela o curatela.  La tutela consiste en la designación de una persona cuya función será velar por el tutelado, en lo relativo a su subsistencia (procurarle alimentos), promover la recuperación de la capacidad, administrar su patrimonio o su representación en aquellos actos que no pueda realizar por sí solo, entre otros. La curatela es semejante, pero en este caso, comprende sólo la asistencia del curador en aquellos actos que se dispongan expresamente en la sentencia.

“Es el juez el único que puede declarar la incapacidad de una persona…”


Terapia ocupacional y psicogeriatría

En esta entrada en el blog contamos con una nueva colaboración, que gracias al original formato que nos propone, presenta con complicidad explícita el punto de vista conjunto de dos expertos en terapia ocupacional. Jorge Serna es terapeuta ocupacional del Hospital Ramón y Cajal y admirado compañero y amigo, del que tanto he aprendido. Con su disposición y su propuesta nos adentra en el papel, la visión y ocupación de un terapeuta ocupacional con personas mayores y en el ámbito de Salud Mental.

La pandemia por COVID y el confinamiento han puesto el foco en la actividad y ocupación ideales para la personas mayores en esas condiciones. La opinión de ambos profesionales es absolutamente relevante y significativa y a ella dedicamos la siguiente entrada que publicaremos de modo consecutivo.

Jorge entrevista a Adoración Díaz, con amplia experiencia en el ámbito de la Psiquiatría Geriátrica. Una entrevista de terapeuta a terapeuta. En esta primera parte profundizan en el papel de la terapia ocupacional en la psicogeriatría. Esto es lo que nos cuentan:


1. Antes de nada, podrías hacer un pequeño resumen de tu experiencia en el ámbito de la geriatría?

Me llamo Adoración Díaz Peiro. Me diplomé en Terapia Ocupacional en el  año 1995 en la Universidad Complutense Madrid y realicé la formación de postgrado en Reeducación y Terapia psicomotriz en Instituto de Ciencias Sanitarias y de la Educación (Madrid), así como formación de  Psicomotricistas en Psicopraxis, Terapia familiar sistémica, Acompañamiento en la muerte y por último, me formé en  Intervención con discapacidad en Ocio y tiempo libre.

De forma resumida mi experiencia laboral podríamos agruparla en tres grandes campos; por un lado en el campo de la salud mental trabajando en hospital de día en Nuestra Señora de la Paz de Madrid; en el campo de la geriatría Residencia de personas Mayores San Fernando (Comunidad de Madrid) y actualmente en el campo de la psicogeriatría en una Unidad de agudos y Cuidados psiquiátricos prolongados en el Hospital Dr. Rodríguez Lafora, siendo este último campo en el que está siendo mi mayor reto profesional hasta la fecha.

2. Podrías definirme, desde tu experiencia, ¿Cuál sería el papel que tiene la terapia ocupacional en el campo de la geriatría, y en concreto en la PSICOGERIATRÍA?

En mi opinión, la Terapia Ocupacional en Geriatría en muchos casos aporta la ilusión por crear o hacer cada día algo bueno para cada uno y/o para su entorno, de alguna forma estructura el día, ayudando a organizar las actividades y deseos (proyectos e ilusiones) que se van a realizar más bien a corto plazo con el objetivo de aprovechar los recursos y habilidades presentes teniendo muy en consideración la historia de vida siendo la finalidad última tratar de preservar la identidad propia de la persona. Es como la energía de cada día, el propósito de vida.

Como Terapeuta Ocupacional centrada en el individuo, he perseguido el objetivo de permitir que la persona se sienta protagonista en la toma de sus decisiones, así como facilitar y acompañar en el HACER, potenciar la voluntad y la participación en la planificación de actividades y/o propuestas, tratando de  mejorar la calidad de vida de las personas que acuden a nuestro servicio. Es importante, por no decir básico, que la persona tenga la sensación de cierto control y poder sobre lo que desea hacer o no hacer.

Para mí, es muy importante el crear un clima grupal donde el respeto, la escucha activa, el compromiso, el sentido de pertenencia a un grupo, donde la gente importa, donde cada uno tiene una vida que es considerada y valorada, cada uno tiene o ha tenido una familia, una casa, un pueblo, un trabajo, alegrías y pérdidas; momentos que es permitido compartir o vivencias que expresar sin temor a ser juzgados o no comprendidos.

Es bastante común el sentimiento de soledad en las personas mayores a pesar de tener gente a su alrededor, de sentir que nadie tiene tiempo de escuchar y que le importe lo que quieren contar.

En las personas suelen sucederse las pérdidas, también las alegrías, pero las pérdidas causan más impacto sobre todo físicas o sensoriales de visión, audición o incluso cognitivas así como pérdidas afectivas de seres queridos al ser muy mayores. He tratado de que el espacio de Terapia Ocupacional fuera el lugar donde expresar todo eso que las personas guardan dentro y quieren o no compartir en diferentes lenguajes expresivos: verbal, escrito, dibujado, bailado, construido, pintado, colocado, descolocado, etc…

En los espacios de Terapia se ofrecen distintas alternativas para hacer lo que uno quiere o puede con las habilidades que aún están AHÍ o si ya no están, ayudando a encontrar alternativas o adaptaciones. Con personas mayores cercanas a la muerte o personas con diferentes patologías o alteraciones del estado del ánimo, el proceso de acompañamiento en el día a día para ayudar en la orientación, identificación y gestión de sentimientos.

Y ¿qué aporta EL TerapEUTa Ocupacional a diferencia de otros profesionales?

La ventaja de la profesión de Terapia  Ocupacional es el trabajo en todas la áreas de ocupación en la vida de la persona: actividades de la vida diaria (AVD), actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI), educación, trabajo, participación social, juego y esparcimiento u ocio (AATO, 2008). 

También nuestra ventaja es poder utilizar muy diferentes instrumentos como medios para hacer Terapia desde las diferentes ocupaciones hasta el trabajo corporal, movimiento, expresión corporal, relajación y otros muchos medios de expresión: lectura, escritura, pintura, modelado, collage, arcilla…

3. Cómo sabemos tú y yo la ocupación-actividad va a ser la piedra angular de nuestra profesión.

Las personas con problemas mentales tienen dificultad no sólo con el control de sus pensamientos y sentimientos, frecuentemente presentan problemas en realizar las actividades cotidianas, que la mayoría de las personas las consideramos dadas. La Terapia Ocupacional es un recurso importante para tratar este tipo de problemas. Los terapeutas ocupacionales somos especialistas en la vida cotidiana, es decir, facilitamos la organización y desempeño de las actividades diarias de manera funcional y autónoma. En aquello que denominamos Equilibrio ocupacional.

Las vidas de los seres humanos están comprometidas en cientos de actividades que ocupan sus horas de vigilia. Estas ocupaciones tienen un profundo impacto en cómo la persona se siente física, emocional y espiritualmente (Pellegrini, 2007). Las ocupaciones pueden proveer sentido de satisfacción y bienestar, o pueden crear niveles de estrés, desequilibrio e insatisfacción.

En 1990, Elizabeth Yerxa sostuvo que el ser humano es un ser ocupacional y el impulso de estar ocupado tiene raíces evolutivas, psicológicas, sociales y simbólicas. Por ello, solo una actividad con propósito iniciada por persona, es una ocupación.

Las personas hacen elecciones de ocupaciones, las cuales comprometen sus días y al hacer esto, se desarrolla su identidad ocupacional, y se constituyen en seres ocupacionales. Según Hasselkuss (2002), el significado de una ocupación emana del realizarse como persona, crecer y transformarse. Los terapeutas ocupacionales facilitan la realización personal del paciente. Esta facilitación incluye un análisis minucioso de las ocupaciones, analizando las exigencias de la tarea, contexto, roles de las personas, diagnósticos médicos, limitaciones y fortalezas de la persona y su familia (Pellegrini, 2007).

La Terapia Ocupacional valorar el impacto de los déficits detectados en el desempeño de las ocupaciones diarias del paciente. Y de ahí partirá la intervención.

¿cómo definirías tú a un profano de la Terapia Ocupacional cuál es el significado de una actividad y la relación entre ésta y la salud?

Considerando al paciente como un sujeto activo, proporcionándole la oportunidad de participar en actividades que previamente se han identificado como valiosas para él y con sentido, significativas y teniendo en cuenta su entorno real en todos los aspectos: físico, social, etc… Será preciso valorar especialmente cuánto de facilitador o de barrera es su entorno real.


Autoedadismo en tiempos de pandemia

“Paciente de 80 años que acude a urgencias con dificultad para respirar, cansancio y tos, que rechaza el uso de ventilación mecánica”

Lamentablemente, en el marco de la actual alerta sanitaria se han incluido criterios de edad en protocolos de triaje para la distribución de recursos y la toma de decisiones clínico-asistenciales en pacientes hospitalizados.


El coronavirus 2019 (COVID-19) se detecta por primera vez en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de 2019. Poco tiempo después, la Organización Mundial de la Salud alerta de que existe un elevado riesgo de propagación de la enfermedad a otros países del mundo, declarándose pandemia el día 11 de marzo de 2020. Desde el día 14 de marzo nos encontramos en una situación de alerta sanitaria, en estado de cuarentena y con un número excepcional de hospitalizaciones por COVID-19.

Esta situación condiciona la elaboración de protocolos de triaje para facilitar la toma de decisiones clínicas en un marco de recursos insuficientes. Y se incluye la edad para la (no) realización de determinados procedimientos terapéuticos. Algunos de los argumentos utilizados para matizarlo fueron, entre otros, “este límite (de edad) no pretende reflejar juicios de valor sobre la calidad de vida o el valor de la vida de los pacientes más añosos, sino reservar recursos potencialmente escasísimos de soporte vital avanzado para aquellos pacientes con más posibilidades de supervivencia y secundariamente, más años de vida salvada”. Y sin embargo, no se incluyen herramientas clínicas, como la valoración geriátrica integral, en la toma de decisiones en personas mayores. Increíble, pero cierto.

Esta situación provocó un posicionamiento formal de la Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG) @semeg_es para poner el foco en las necesidades y derechos del paciente mayor sin una flagrante discriminación por edad.

Más tarde, en abril, en un documento sobre aspectos éticos en situaciones de pandemia del Ministerio de Sanidad (vía Sociedad Española de Geriatría y Gerontología) @seggeriatria se recoge, entre otras cosas, lo siguiente: “excluir a pacientes del acceso a determinados recursos asistenciales o a determinados tratamientos (por ejemplo, aplicar dicha limitación a toda persona de edad superior a 80 años) resulta contrario, por discriminatorio, a los fundamentos mismos de nuestro estado de derecho (art. 14 Constitución española) () Lo que no resulta en modo alguno aceptable es descartar ex ante el acceso a dichos medios a toda persona que supere una edad

Los protocolos de triaje no son vinculantes, pero se trata de documentos técnicos elaborados por diferentes profesionales que toman decisiones en personas mayores. Resulta sorprendente que se obvien criterios de funcionalidad y fragilidad y se incluyan otros fútiles teñidos de humanismo vacuo.

No es una cuestión baladí. Opiniones relevantes dentro de la ética médica, como por ejemplo la de este bioético experto de 71 años, respaldan la edad como criterio de acceso a determinados recursos (ventiladores), asumiendo la discriminación por edad pero paradójicamente sin considerar tampoco la situación basal del paciente. Y se anticipa a sí mismo, heroicamente, como potencial candidato en años venideros. Y firma el documento, imagino que satisfecho.

La edad es más importante como fuente de variabilidad individual impredecible que de un cambio interindividual predecible

John C. Brocklehurst

Hablábamos en una entrada anterior de este blog de la discriminación por edad y el concepto de edadismo o ageísmo. El autoedadismo, en la línea del autoestigma, se refiere a la atribución como identidad propia de prejuicios y aspectos discriminatorios relacionados con la edad.

En este marco de asistencia sanitaria no es contraintuitivo ni tampoco anecdótico que las personas mayores que acuden al hospital se discriminen a sí mismos por razones de edad, antes incluso de presentarse y hablar acerca de lo que le sucede. ¿Son ejemplos de autoedadismo? En tiempos de pandemia hay matices.

¿Realmente la persona mayor expresa algo desde una identidad propia elaborada? ¿o la gestión sanitaria y la información al respecto en medios de comunicación ha favorecido estas posiciones y la persona mayor está condicionada, incluso coaccionada? Asumiendo la presunción de capacidad del paciente ¿en que medida la singularidad de este contexto en el que nos encontramos condiciona el autoedadismo? ¿se trata de una elección expresada, razonable, basada en motivos racionales y realizada sobre una compresión real y completa del proceso?

En todas estas situaciones es necesario y razonable explorar y ponderar las informaciones que la persona mayor tiene con respecto al marco asistencial actual. Indagar desde cuando se discrimina a si mismo por su edad con aspectos relacionados con la salud y la utilización de recursos sanitarios. Esto es relevante, ya que si realmente no se trata de algo identitario, el marco actual podría condicionar su capacidad de toma de decisión desde la coacción. La autodiscriminación por edad manifestada de inicio habría de considerarse más como un signo de alarma que como una ayuda para la toma de una decisión clínica y de asignación de recursos. A nuestro juicio no puede, a priori, considerarse como un respaldo vinculante para una decisión de distribución de recursos. Como tampoco se pueden obviar herramientas de valoración geriátrica en la toma de decisiones de salud en personas mayores.


Coronavirus. Estado de alarma en los cuidadores de personas mayores.

El contexto actual de estado de alarma por la pandemia del Coronavirus COVID-19 es ambivalente en cuanto al rol de la persona mayor: hace apenas una semana situaba a muchos de estos mayores como la tabla de salvación para muchas familias a la hora de hacerse cargo de los nietos tras el cierre de colegios. Hoy por hoy son el principal colectivo vulnerable al que hay que proteger.

Teniendo en cuenta las muchas diferencias entre los mayores, además de rango de edad, situación de salud, nivel de independencia física, situación cognitiva o acceso a tecnologías, como grupo están en el punto de mira por el alto riesgo de complicaciones derivadas de un posible contagio por coronavirus.

La cuarentena que vivimos actualmente como medida de control de propagación de enfermedad tiene su impacto individual y colectivo. Este impacto tiene muchas dimensiones pero centrándonos en los ancianos, debemos atender a cómo éstos y sus cuidadores afrontan los tiempos actuales.

En la línea de adaptar las recomendaciones generales, optamos por poner el foco en los cuidadores familiares y profesionales de pacientes mayores, un figura habitualmente oculta.

Partimos de los aspectos relativos al impacto psicológico de la cuarentena y las claves para atenuarlos que se detallan en esta revisión reciente. Disponer de información es una de las herramientas para atenuar la sobrecarga del cuidador, que repercute directamente en la calidad de vida de la persona mayor cuidada.

Es importante considerar los factores estresores conocidos durante una cuarentena para un mejor afrontamiento de los mismos. A saber, el miedo a la infeccion, la frustración y el aburrimiento, unos suministros inadecuados o la información subóptima, en tipo y cantidad. También el estigma y la situación financiera son aspectos a tener en cuenta, sobre todo después de la cuarentena. A modo de resumen visibilizamos los puntos resaltados en el texto, mientras invitamos a leerlo en su totalidad:

  • La información es clave; las personas en cuarentena necesitan comprender la situación.
  • La comunicación efectiva y rápida es esencial
  • Se deben proporcionar suministros (tanto generales como médicos)
  • El período de cuarentena debe ser corto y la duración no debe cambiarse a menos que en circunstancias extremas
  • La mayoría de los efectos adversos provienen de la imposición de una restricción de libertad; la cuarentena voluntaria se asocia con menos angustia y menos complicaciones a largo plazo
  • Los funcionarios de salud pública deberían enfatizar la elección altruista de autoaislamiento

Partiendo de esta información general, proponemos concretar aspectos de utilidad para los cuidadores de personas mayores en situación de cuarentena.

  1. Se debe proporcionar apoyo emocional a la persona mayor a través de la red social y de cuidados de la que se disponga, incluyendo en la medida de lo posible, a profesionales sanitarios.
  2. Dar información adaptada, clara y concisa, no sólo verbal (acompañada de gestos, vídeos o pictogramas) acerca causa que motiva la situación de cambio y de las medidas para reducir el riesgo de infección.
  3. Garantizar la continuidad asistencial de las enfermedades crónicas en lo relativo a las recomendaciones farmacológicas (actualización de pastilleros, recetas, visados) y reprogramación de visitas, coordinándose con el personal sanitario.
  4. Adaptación del autocuidado en lo que se refiere a la actividad física y otras ocupacionales que habrá que resignificar para crear una rutina rica y variada teniendo en cuenta la limitación de la salida a espacios públicos.
  5. Implementar modos alternativos menos habituales para que el entorno pueda comunicarse con la persona mayor en las condiciones del estado de alarma y atenuar así una vivencia de desamparo.
  6. Animar al entorno no habitual a aumentar la frecuencia de contacto adaptándose a los modos alternativos de comunicación.
  7. Informar y actualizar sobre las vías alternativas vigentes para compra de productos de alimentación o limpieza, así como de transporte, para facilitar la utilización autónoma por parte de la persona mayor o en caso de que no sea posible,  fomentando su implicación en el proceso.
  8. Instar a los profesionales sanitarios de los centros de día o de estimulación cognitiva, también de los centros de mayores, para facilitar información acerca de posibles adaptaciones en el domicilio de los proyectos que se estuviesen llevando a cabo en los mismos.
  9. Indagar acerca de las medidas altruistas comunitarias del entorno próximo de las que se pudiera beneficiar la persona mayor cuidada, siempre bajo el marco de las recomendaciones sanitarias para evitar el contagio.
  10. Facilitar la participación activa en los movimientos espontáneos comunitarios “a través de la ventana” o a través de la redes sociales.

Controversias en las recomendaciones a la persona mayor

El pasado 14 de noviembre se celebró el XXI congreso de la Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología bajo el título “Controversias en Geriatría”. Se trata de un formato de intervenciones en el que a cada ponente se le encomienda que defienda y argumente una posición frente a un tema que resulta controvertido. En este caso, la mesa en la que participé llevaba por título “Anticolinesterásicos: si o no” y tenía que postularme en el no. La reflexión es mucho más pertinente ahora desde la retirada de la financiación de los anticolinesterásicos en Francia y eso se reflejó en el interesante debate coloquio resultante posterior.

Más allá de los datos científicos que apoyan la prescripción o no de estos fármacos en concreto, hacemos aquí una reflexión acerca de las particularidades de las recomendaciones farmacológicas en la persona mayor.

La medicina basada en la evidencia es un concepto que, sin entrar en mucho detalle, pretende marcar las líneas de recomendaciones para en los pacientes para alejar la experiencia personal como garante único de la nuestra praxis. Y esto es muy relevante. Desterrar el “a mí esto me funciona” o “aquí siempre lo hemos hecho así” es aún un reto en la práctica médica. Y es absolutamente imprescindible. Sin embargo, en la atención a la persona mayor, la medicina basada en la evidente tiene sus lagunas.

En los estudios que se realizan se incluyen a personas (casi nunca personas mayores) con unos criterios de selección tan estrictos y unas condiciones de control de la intervención tan exhaustivas, que los resultados que se obtienen son difícilmente reproducibles fuera de ese marco. Se fantasea con la quimera de aislar la enfermedad del enfermo, que actuaría simbólicamente como portador de la enfermedad.

En este contexto, las recomendaciones que damos a las personas mayores basadas en guías de práctica clínica o medicina basada en la evidencia, están cargadas de matices que hay que tener en cuenta:

  • Las personas mayores, y sobre todo las muy mayores, no se incluyen en los estudios.
  • Tomar gran número de medicamentos o tener muchas otras enfermedades suele ser un criterio de exclusión.
  • El deterioro cognitivo también suele ser un criterio de exclusión, salvo que se estudien aspectos relacionados con ese deterioro. En estos casos, el criterio de exclusión es tener alguna otra enfermedad añadida a ese deterioro cognitivo.
  • Cualquier factor que pueda, de antemano, dificultar el estrecho seguimiento durante el período de estudio, también es un criterio de exclusión.

Por lo tanto, cuando leemos literatura médica acerca de enfermedades o medicamentos es necesario hacernos algunas preguntas:

  • ¿Las personas que participaron en ese estudio se parecen en algo a la persona que tengo delante?
  • ¿Las condiciones en las que se tomó y realizó el seguimiento de ese tratamiento son parecidas a las que tiene la persona que estoy atendiendo?
  • ¿El resultado obtenido en ese estudio es realmente relevante para la persona que estoy tratando?

La toma de decisiones habría de realizarse sobre una actitud crítica previa en la interpretación de las recomendaciones dadas en esas guías de práctica clínica. Este ejercicio reduce el grado de incertidumbre y minimiza la posibilidad de error. Establecer una relación terapéutica con la persona mayor y conocer aspectos relacionados con su biografía, su nivel de autonomía, sus dinámicas de relaciones interpersonales y familiares y su estilo de afrontamiento de la enfermedad, son claves en la toma de decisiones. Se trata de algo necesario, pero no suficiente. Sin embargo, no aparece en las guías de práctica clínica. Conocer a la persona y el análisis crítico de la evidencia en geriatría marcan el camino de una praxis adecuada.