Prevención de demencia. 12 factores de riesgo

Nunca es demasiado pronto ni demasiado tarde para la prevención en demencia.

Las recomendaciones dadas a nivel poblacional y sobre un diagnóstico concreto, en este caso una demencia, no siempre son aplicables en su totalidad y de modo literal a nivel individual.

Hay factores de riesgo de deterioro cognitivo muy condicionados por políticas de salud pública y ajenos a nuestra capacidad de intervención global (más allá del voto), pero es importante tenerlos en cuenta para atenuar su impacto a lo largo de los diferentes momentos de la vida de una persona y en la medida de las posibilidades de cada uno. Como apuntábamos en esta entrada respecto a las controversias en las recomendaciones a las personas mayores, establecer una relación terapéutica con la persona mayor y conocer aspectos relacionados con su biografía, su nivel de autonomía, sus dinámicas de relaciones interpersonales y familiares y su estilo de afrontamiento de la enfermedad, son claves en la toma de decisiones. Conocer a la persona y el análisis crítico de la evidencia en Geriatría marcan el camino de una praxis adecuada.

En este caso presentamos las recomendaciones generales para la prevención de demencia, utilizando como base una publicación reciente en una prestigiosa revista científica.

En las anteriores entradas de este blog “Hablemos de demencia” y “No es solamente Alzheimer” señalábamos aspectos diferenciales de enfermedad y enfermo absolutamente relevantes y que sirven como marco para entender y adaptar estas recomendaciones en la línea de prevención de demencia.

Las 12 medidas de prevención que se recomiendan van en la línea de reducir el daño neuropatológico (depósito de sustancias, inflamación o vascular) y de mantener o incrementar la reserva cognitiva a lo largo de la vida a través de modificación de factores de riesgo:

Figura traducida y adaptada del artículo recomendado (The Lancet)

En la infancia y juventud, implementar educación, en la edad adulta, hipertensión, obesidad, reducción de audición, traumatismos craneoencefálicos y alcohol y en personas mayores, tabaco, depresión, inactividad física, aislamiento, diabetes y contaminación medioambiental.

Mediante esta distribución se trata de definir en qué momento de la línea de vida la intervención sobre el factor de riesgo es más relevante para prevenir demencia. Esto no significa que sea relevante una intervención al respecto en cualquier momento y para cualquiera de ellos. Se trata de determinantes de salud que tanto a nivel poblacional como individual se relacionan con peores resultados de salud, en este caso con demencia.

  1. NIVEL EDUCATIVO. El tiempo de escolarización es el indicador habitualmente utilizado, además del tipo de formación académica. En general, la estimulación cognitiva en edad infantojuvenil tiene un impacto mayor en la prevención de demencia que en otras franjas de edad. No se refiere en este caso al valor de la estimulación cognitiva como tratamiento de deterioro cognitivo y/o demencia. Tampoco a que no resulte de utilidad ni recomendable como prevención de demencia en otras franjas de edad, sino que señala lo relevante de lo adquirido en las primeras etapas de la vida.
  2. AUDICIÓN. La pérdida de audición en edad adulta a partir de 25 dB y no corregida se ha relacionado con demencia. Las hipótesis son varias, al tratarse de hipoacusia en la edad adulta y ser una situación que se relaciona más intuitivamente con demencia en personas mayores, pero la relación está presente.
  3. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS. Son relevantes tanto en número como en intensidad, también se tiene en cuenta la severidad del daño en la masa cerebral. Las medidas poblacionales de implementación de uso de casco, por ejemplo, tienen resultados a nivel de prevención individual de secuelas.
  4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL. El control de cifras de Tensión Arterial (TA) es relevante como elemento preventivo de demencia en cualquier franja de edad, pero mayor en edad adulta. Se hace especial hincapié en la TA sistólica por encima de 140 mmHg en edad adulta. La estrategia farmacológica utilizada no es tan importante como el control resultante de las cifras de TA.
  5. ACTIVIDAD FÍSICA. La actividad física ideal es compleja en cuanto a establecer recomendaciones individuales. Hay que considerar preferencias y limitaciones inherentes a diferentes franjas de edad, generación, cultura y clase social. Los beneficios del ejercicio físico son globales en términos de salud, sin embargo y paradójicamente a veces determinados tipos de ejercicios (sobre todo aquellos más isométricos y que se realizan en el domicilio) no obtienen los resultados esperados en cuanto a medidas concretas de salud.
  6. DIABETES. Los resultados son contradictorios en cuanto a si un mejor control glucémico o un fármaco concreto tiene más evidencia en cuanto a reducir la prevalencia de demencia. Lo que sí está más claro es el papel de la diabetes como factor de riesgo de deterioro cognitivo.
  7. ALCOHOL. La cantidad y el tiempo de consumo de alcohol se relacionan, no solamente con algunas demencias de inicio precoz, sino con cualquier tipo de demencia.
  8. OBESIDAD. La presencia de obesidad en la edad adulta se ha relacionado con demencia. También la pérdida de peso como factor protector respecto a aquellos que se mantienen obesos.
  9. TABAQUISMO. Al igual que en la obesidad, un cese en el consumo activo de tabaco, en cualquier edad, también tiene beneficios sobre el riesgo de padecer demencia.
  10. DEPRESIÓN Depresión y demencia se imbrican de modo que incluso su diagnóstico diferencial o presencia comórbida es compleja de discriminar. Aquel episodio depresivo sin tratamiento es el que parece se relaciona con aparición de demencia.
  11. SOCIALIZACIÓN. Un bajo número o la ausencia de contactos sociales y el aislamiento (más subjetivo), más allá de que puedan resultar un pródromos de deterioro cognitivo, son un factor de riesgo de demencia.
  12. CONTAMINACIÓN MEDIOAMBIENTAL Las medidas fundamentales se refieren a la concentración de dióxido nitroso y partículas relacionadas con los escapes de tráfico. Una mayor concentración de ambas se ha relacionado con un mayor riesgo de demencia. Como curiosidad señalamos que cuando se presentan poblaciones de nonagenarios suelen asentarse en un entorno rural.

Se habla también en el trabajo de aspectos relacionados con el sueño, pero con resultados muy contaminados por la utilización de psicofármacos hipnóticos y su papel, y dietéticos, sobre los que no hay información concluyente y sin embargo es con lo que nos bombardean en prensa respecto a sus propiedades protectoras e incluso curativas.

Se trata de un trabajo interesante, dónde estos factores de riesgo potencialmente modificables reducirían en un 40% la prevalencia de demencia, siendo la pérdida de audición no corregida el de mayor peso específico. El 60% restante continúa siendo desconocido.

Aún con mucha información al respecto de la prevención de la demencia y de la demencia en general, también hay lagunas importantes de desconocimiento. La impresión es que queda mucho por hacer en este terreno, pero también queda mucho en cuanto a poner en marcha todo lo que sabemos que funciona. También evitar y señalar aquello que ha demostrado que no funciona o al menos que no ha mostrado efecto beneficioso alguno, salvo para el fabricante del producto.


Formación en Psicogeriatría; visión desde la Geriatría y la Psiquiatría

Los médicos en período de formación especializada (Médicos Internos Residentes; MIR) cuentan con la figura de un tutor de residentes que en ocasiones se convierte en maestro y mentor, además de orientador. Les sirve de guía y apoyo a lo largo de los años de formación, que son cuatro en el caso de la geriatría y la psiquiatría. Hay un programa formativo para cada especialidad (geriatría, psiquiatría) de regulación ministerial y publicado en el Boletín Oficial del Estado, cuyo cumplimiento tienen que acreditar y garantizar los servicios con formación MIR. Cada servicio cuenta con tutores entre los facultativos de su plantilla, a los que se selecciona considerando aspectos de capacidad y motivación, entre otros. Aún disponiendo de un marco regulado y consensuado en materia de formación, en ocasiones aparecen dificultades (unas veces coyunturales, otras estructurales) en bloques formativos concretos en las que el papel de tutor es determinante. También resulta clave para compatibilizar los intereses de conocimiento particulares de cada residente con el programa marco.

¿Qué pasa si un MIR de geriatría o de psiquiatría quiere formarse en el campo de la Psiquiatría Geriátrica? ¿cómo puede orientarle su tutor?

Para que nos aporten su visión recurrimos a dos amigos y compañeros con los que tuve el placer de trabajar en diferentes momentos. Uno geriatra y el otro psiquiatra, ambos tutores de residentes. Óscar Duems (@OscarDuems) es geriatra y trabaja en el Servicio de Geriatría del Hospital General de Granollers (Barcelona). Allí le conocí entre 2010 y 2012, justo cuando él terminaba su formación y yo aterrizaba para conocer de primera mano la atención sanitaria a las personas mayores en Cataluña. Incansable y perspicaz. Un lujo. Daniel Hernández (@psqhernandez) es psiquiatra y trabaja en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, donde ambos nos formamos como psiquiatras y coincidimos entre 2013 y 2015, en este caso mientras él terminaba y yo empezaba la especialidad. Reflexión y aplomo. Otro lujo.

Ambos son tutores, comparten interés en la formación especializada y están personalmente implicados en la docencia. Conocen los planes de formación de sus respectivas especialidades y ayudan a implementar lo que éstos preconizan. Les preguntamos acerca de la psicogeriatría desde la visión de un tutor de residentes y esto es lo que nos cuentan.

Psicogeriatría, tan cerca, pero a la vez tan lejos de la GERIATRÍA

Dr. Óscar Duems (Geriatra. Tutor de residentes. Hospital General de Granollers)

El envejecimiento poblacional y su repercusión en la prevalencia de enfermedades mentales del adulto mayor nos enfrenta cada vez con más frecuencia a la necesidad de un abordaje psicogeriátrico eficaz y bien fundamentado. 

Paradójicamente a dicha necesidad, la formación especializada en este ámbito resulta por norma limitada (partiendo desde su definición e implicación de profesionales hasta en la forma de ser impartida).

Tras una rápida reflexión se podría considerar que a medio camino entre la geriatría y la psiquiatría se podría encontrar la psicogeriatría, pero en realidad no resulta tan sencilla su definición ni tan afable el acceso a ella partiendo desde cualquiera de las dos posturas.

Por ejemplo, al analizar la situación actual de la formación en psicogeriatría desde el ámbito de la geriatría manteniendo esa mirada autocrítica, realista y poco contemplativa a la que Pelegrin-Valero hacía referencia en su clásica reflexión, podemos afirmar que nos encontramos ante el mismo panorama vicioso perpetuador del problema al que se enfrentaban hace casi una década, desde el punto de la psiquiatría, con escasez de equipos especializados para el abordaje integrador y con la ausencia de formación de calidad de los futuros especialistas en esta área.

Como tutor de residentes me resulta necesario cuestionar ¿por qué la formación desde la geriatría en el ámbito de la psiquiatría resulta tan insuficiente y fragmentada?, si en realidad es tan necesaria e inapelable ante la creciente demanda de atención de las personas mayores con trastornos mentales.

En nuestro entorno, las escasas unidades docentes que brindan una aproximación a esta formación durante los años de residencia limitan su instrucción a cursos, sesiones o módulos monográficos (generalmente financiados por farmacéuticas y con poco o ningún tipo de regulación u orden), y a reducidas rotaciones externas (limitadas en el tiempo y supeditadas al propio interés del residente).

Aunado a este problema, la psicogeriatría en el ámbito de la geriatría suele encontrarse (cuando se encuentra) confinada al ámbito ambulatorio, generalmente en consultas externas y con anecdóticas participaciones en la hospitalización aguda (exceptuando algunas unidades aisladas), enfrentando de forma más distante las descompensaciones agudas y los retos diagnósticos del paciente vulnerable que ingresa en un ambiente hostil.

Los pacientes geriátricos con trastornos mentales presentan retos diagnósticos y terapéuticos concretos a los que se ha de dar una respuesta eficaz y rápida. Es por ello por lo que hemos de buscar soluciones que permitan acercar la PSIQUIATRÍA al entorno GERIÁTRICO y viceversa.

Si como Cuevas-Esteban sugiere somos capaces de…

  • FOMENTAR el interés y motivación de los residentes hacia la psicogeriatría
  • HOMOGENEIZAR los criterios de formación en psicogeriatría de las distintas unidades docentes
  • ESTIMULAR en los foros de discusión la difusión de inquietudes y propuestas relacionadas con la psicogeriatría
  • AVANZAR en el desarrollo de estructuras asistenciales que faciliten la atención de los pacientes en el medio terapéutico óptimo
  • POTENCIAR la presencia de la psicogeriatría dentro de los distintos servicios de geriatría (mediante sesiones, talleres y módulos específicos)
  • ACERCAR posturas con las distintas especialidades involucradas y trabajar como un equipo multidisciplinar de atención al anciano con enfermedad mental

… La PSICOGERIATRÍA dejará de ser esa asignatura pendiente, mostrándonos que en realidad aquello que en un inicio nos parecía tan lejano se encontraba más cerca de lo que habíamos pensado…. mostrándonos que en realidad la PSIQUIATRÍA y la GERIATRÍA sí que pueden estar cercanas.

Como Paul David Hewson entonaría ….FARAWAY, so close!


La utópica formación en Psicogeriatría

Dr. Daniel Hernández (Psiquiatra. Tutor de residentes. Hospital Universitario Ramón y Cajal)

Como tutor de residentes de Psiquiatría, una de las funciones que tienes que desempeñar durante su formación es el asesoramiento de las rotaciones externas durante el 4º año. Es frecuente que uno de los aspectos donde los residentes más quieren ampliar sus competencias es en el campo de la psicogeriatría. Y no es para menos ya que, si atendemos a los últimos datos poblacionales, hasta casi un 20% de la población española es mayor de 65 años. Por tanto, supone un grupo poblacional importante en el que es necesario desarrollar unas habilidades y conocimientos específicos (y diferenciales con respecto al resto de grupos poblacionales) para poder ofrecer una atención sanitaria de calidad.

No me voy a detener en describir que es la psicogeriatría, primero porque me veo en desventaja con respecto al autor de este blog (gracias aun así por invitarme a colaborar, todo un honor) y segundo porque ya hay entradas donde se aborda ese tema con profundidad.

En lo que si me voy a focalizar es en el tema formativo en psicogeriatría. A pesar de los datos poblacionales y del interés que suelen mostrar los residentes por esta subespecialidad médica, nos topamos con una realidad implacable en cuanto a las posibilidades de formación: la escasez de recursos en la sanidad destinados a tal efecto. Es llamativo que en una ciudad como Madrid, con un sistema sanitario extenso y especializado, y con una de las mejores redes en Salud Mental de España, existan tan pocos recursos destinados a la psicogeriatría. Como ejemplo, a día de hoy, sólo existe una unidad de hospitalización específica para pacientes agudos en Madrid. Creo que sobran las palabras. Igualmente, la existencia de programas específicos de psicogeriatría es más bien la excepción que la norma en los hospitales madrileños. Aun así, el programa formativo de Psiquiatría expuesto en el BOE describe la formación en esta subespecialidad como uno de los trayectos por el que el residente puede optar en su 4º año, algo que se percibe actualmente como una realidad utópica.

Lo anteriormente expuesto genera que un paciente mayor de 65 años con patología mental aguda y necesidad de ingreso hospitalario acabe realizándolo en una unidad de Psiquiatría general. Este tipo de unidades habitualmente no están dotadas de recursos humanos suficientes ni acostumbradas a lidiar con aspectos del paciente mayor complejo, como las posibles ayudas a nivel de alimentación, aseo y deambulación que puedan requerir. Además, la posibilidad de complicaciones médicas en este grupo es más frecuente (caídas, infecciones, etc…) pero la asistencia que se les puede brindar a todas luces insuficiente.

Esta falta de recursos a nivel de la sanidad conlleva que aquellos residentes interesados en la psicogeriatría acaben optando por realizar a nivel privado un título de experto o máster donde puedan obtener las competencias necesarias para desempeñarse eficazmente con este grupo poblacional. De nuevo, el profesional sanitario invirtiendo su dinero en una formación tan necesaria para las necesidades de nuestro país (recordemos los datos de la pirámide poblacional) pero que las administraciones sanitarias no son capaces de cubrir… ¿Logrará la nueva reforma en materia de formación de sanitarios subsanar estas deficiencias? Mucho me temo que estamos ante otra realidad utópica.

Los datos exigen una remodelación en este sentido si queremos adaptar nuestra sanidad a las necesidades de la población. Y de hecho, durante la pandemia por COVID-19 que estamos atravesando, la cual sabemos que ha sido especialmente virulenta con la población más envejecida, se ha puesto todavía más de manifiesto esta necesidad. Durante esta crisis sanitaria una gran parte de las hospitalizaciones se han producido en personas mayores de 65 años, pluripatológicas y con un virus capaz de producir manifestaciones a nivel neuropsiquiátrico. Atender con solvencia y eficacia a este perfil de pacientes supone un marcado reto diagnóstico y terapéutico que requiere equipos multidisciplinares, recursos específicos y una visión integral por parte del médico. Y esto último sólo se logrará si desde las administraciones sanitarias habilitan, facilitan y priorizan la formación psicogeriátrica a nuestros futuros especialistas.

“Y es que invertir en conocimiento produce siempre los mejores beneficios”

Benjamin Franklin

Incapacitación ¿sabemos de qué hablamos?

En la línea colaborativa con profesionales vinculados a la asistencia de personas mayores, contamos con esta entrada de la Dra. Sandra Molins. Sandra es psiquiatra y ha trabajado como médico forense interina. En la actualidad, se encuentra inmersa en el proceso selectivo para ingreso en el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses, por lo que está familiarizada con las ramificaciones administrativas, técnicas y jurídicas del procedimiento de incapacitación.

La psiquiatría forense es una especialidad de la medicina forense, que se sirve de los conocimientos de la psiquiatría y la psicopatología para dilucidar las cuestiones planteadas por la Administración de Justicia. En el campo del derecho civil, uno de los problemas médico forenses que pueden presentarse para su resolución es la incapacitación.

En una entrada anterior de este blog avanzábamos aspectos relacionados con competencia y capacidad, señalando prejuicios ageístas en la asistencia a personas mayores. “El tiempo invertido en informar a familiares a la salida de la habitación es inversamente proporcional al tiempo invertido en informar a la persona mayor y directamente proporcional a su edad”

Aquí dejo las reflexiones de la Dra. Sandra Molins:


Quizá, uno de los aspectos de mayor complejidad vinculados con la evaluación de pacientes en psiquiatría y especialmente, en psicogeriatría, se relaciona con la valoración de la capacidad cognitiva y los procedimientos de incapacitación, por las inherentes implicaciones médico-legales de los mismos.

De otro lado, y no menos importante, es innegable la notable repercusión en las distintas esferas de la vida que lleva aparejada la pérdida de capacidades o aptitudes. No sólo presentes en la persona que las padece, sino en su entorno más inmediato como se representa en la figura del cuidador.

No son infrecuentes los motivos de consulta en psicogeriatría relacionados con estos procesos, tanto para acometer el abordaje y tratamiento de las patologías que pueden ser subsidiarias de un procedimiento de incapacitación civil (entre las que se encuentran los trastornos neurocognitivos mayores o demencias), solicitar asesoramiento o información al respecto, o bien por la necesidad de intervención psicoterapéutica o apoyo psicológico en familiares o allegados.

¿Qué entendemos por capacidad?

La capacidad se puede definir como el conjunto de condiciones, recursos, cualidades o aptitudes que permiten el desarrollo de una actividad, el cumplimiento de una función o el desempeño de un oficio, entre otros. De dicha definición podemos deducir que la capacidad exige una base de aptitudes psicofísicas que posibiliten la acción.

En el campo del derecho civil, cabe conocer dos conceptos cercanos pero diferentes que pueden generar confusión: la capacidad jurídica y la capacidad de obrar. Según la Real Academia Española (RAE), la capacidad jurídica es la aptitud legal para ser sujeto de derechos y obligaciones. Y la capacidad de obrar, la aptitud para ejercer personalmente un derecho y el cumplimiento de una obligación. Por tanto, podemos decir que la persona posee capacidad jurídica, por el mero hecho de serlo, desde el momento del nacimiento. Sin embargo, la capacidad de obrar se refiere a la aptitud de la persona para ejercer por sí misma sus derechos y desenvolverse con autonomía. En nuestro ordenamiento jurídico, la persona adquiere la plena capacidad civil con la mayoría de edad (esto es, a los 18 años), siempre que reúna los elementos o requisitos necesarios.

¿Qué elementos integran la capacidad?

O lo que es lo mismo, ¿qué se considera necesario para que la persona sea apta para actuar con independencia en los distintos ámbitos de su vida? Podríamos resumir estos elementos en cuatro:

  • madurez psicológica
  • integridad biológica
  • inteligencia (o conocimiento/comprensión de los derechos y deberes)
  • voluntad (libertad de obrar conforme al conocimiento)

Inteligencia y voluntad, en definitiva, conforman las bases psicobiológicas de la capacidad de obrar.

Son precisamente las alteraciones de estos elementos las que pueden conllevar una merma en la capacidad de obrar. En el terreno que nos ocupa, lo más frecuente es la adquisición de la plena capacidad de obrar en su momento, que se ve limitada o anulada con el devenir de la vida. Los procesos de incapacitación se encuentran regulados en el Código Civil y en la Ley de Enjuiciamiento Civil, y han constituido una preocupación constante por parte del legislador. Su misión principal es proteger y salvaguardar los intereses de la persona incapacitada y su patrimonio.

El Código Civil no especifica qué enfermedades son causa de incapacitación, rezando el artículo 200: son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma. Podemos destacar, por tanto, el origen de la noxa o la deficiencia que puede ser físico o psíquico, el carácter permanente de la misma, y la consecuencia, debiendo impedir a la persona el autogobierno, la defensa de sus intereses y el desarrollo de una vida independiente relacional y jurídica.

En este sentido, y de obligada mención en el marco en el que nos encontramos, son sin duda los trastornos neurocognitivos mayores o demencias una de las principales causas de incapacitación. La enfermedad de Alzheimer y la demencia de tipo vascular son las más frecuentes, pero no podemos olvidar otras enfermedades neurodegenerativas como la demencia en la enfermedad de Pick, de Huntington o de Parkinson, la demencia frontotemporal, la demencia de cuerpos de Lewy o la demencia SIDA, entre otras. Es el carácter permanente y deteriorante de las mismas el hilo conductor que hace de ellas subsidiarias de un procedimiento de incapacitación.

Pero no son las únicas. Sin entrar en prolijos desarrollos, los trastornos mentales graves de carácter crónico como la esquizofrenia, el trastorno delirante, el trastorno esquizoafectivo, o los trastornos afectivos como el trastorno bipolar, pueden producir un deterioro progresivo que en ocasiones limita o anula las capacidades cognitivas o volitivas de la persona, lo que se traduce en una merma en la capacidad de obrar tal y como se ha especificado anteriormente. Asimismo, los deterioros cognitivos permanentes derivados de traumatismos craneoencefálicos o del consumo de sustancias como es el caso de la demencia alcohólica, también pueden ser causa de incapacitación.

Es importante apuntar que otros trastornos de naturaleza episódica, por muy sintomáticos o aparatosos que resulten en sus manifestaciones, no son subsidiarios de un procedimiento de incapacitación, precisamente por su carácter temporal. El paradigma de dichos trastornos está constituido por el delirium o síndrome confusional agudo, que cursa con alteraciones del nivel de conciencia, de la atención y desorientación temporo-espacial, alteraciones en el curso o contenido del pensamiento y sensoperceptivas, o agitación psicomotriz.

En definitiva, la evaluación ha de ser siempre individualizada; poder establecer el diagnóstico adecuadamente es importante, pero es la valoración sucinta y minuciosa de las capacidades cognoscitivas y volitivas, y por ende, de autogobierno, lo que puede determinar el inicio de un procedimiento de incapacitación.

¿Quién debe iniciar el proceso de incapacitación?

El procedimiento de incapacitación se inicia con la interposición de demanda ante el juzgado de primera instancia del lugar en que resida la persona y puede ser promovido tanto por la propia persona, sus parientes más cercanos (cónyuge, ascendientes, descendientes y hermanos) o el Ministerio Fiscal.

¿Quién puede declarar a una persona incapaz?

Para finalizar, señalar que el artículo 199 del Código Civil establece que nadie puede ser declarado incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley. Por tanto, es el juez el único que puede declarar la incapacidad de una persona en base a las diligencias probatorias que se recogen en la Ley de Enjuiciamiento Civil. Es el juez quien dictará sentencia de incapacitación, en la que se determinará la extensión y los límites de la misma, debiendo adaptarse la protección de las personas incapacitadas a sus circunstancias personales y patrimoniales, pudiendo instaurarse un régimen de tutela o curatela.  La tutela consiste en la designación de una persona cuya función será velar por el tutelado, en lo relativo a su subsistencia (procurarle alimentos), promover la recuperación de la capacidad, administrar su patrimonio o su representación en aquellos actos que no pueda realizar por sí solo, entre otros. La curatela es semejante, pero en este caso, comprende sólo la asistencia del curador en aquellos actos que se dispongan expresamente en la sentencia.

“Es el juez el único que puede declarar la incapacidad de una persona…”


Terapia ocupacional y psicogeriatría

En esta entrada en el blog contamos con una nueva colaboración, que gracias al original formato que nos propone, presenta con complicidad explícita el punto de vista conjunto de dos expertos en terapia ocupacional. Jorge Serna es terapeuta ocupacional del Hospital Ramón y Cajal y admirado compañero y amigo, del que tanto he aprendido. Con su disposición y su propuesta nos adentra en el papel, la visión y ocupación de un terapeuta ocupacional con personas mayores y en el ámbito de Salud Mental.

La pandemia por COVID y el confinamiento han puesto el foco en la actividad y ocupación ideales para la personas mayores en esas condiciones. La opinión de ambos profesionales es absolutamente relevante y significativa y a ella dedicamos la siguiente entrada que publicaremos de modo consecutivo.

Jorge entrevista a Adoración Díaz, con amplia experiencia en el ámbito de la Psiquiatría Geriátrica. Una entrevista de terapeuta a terapeuta. En esta primera parte profundizan en el papel de la terapia ocupacional en la psicogeriatría. Esto es lo que nos cuentan:


1. Antes de nada, podrías hacer un pequeño resumen de tu experiencia en el ámbito de la geriatría?

Me llamo Adoración Díaz Peiro. Me diplomé en Terapia Ocupacional en el  año 1995 en la Universidad Complutense Madrid y realicé la formación de postgrado en Reeducación y Terapia psicomotriz en Instituto de Ciencias Sanitarias y de la Educación (Madrid), así como formación de  Psicomotricistas en Psicopraxis, Terapia familiar sistémica, Acompañamiento en la muerte y por último, me formé en  Intervención con discapacidad en Ocio y tiempo libre.

De forma resumida mi experiencia laboral podríamos agruparla en tres grandes campos; por un lado en el campo de la salud mental trabajando en hospital de día en Nuestra Señora de la Paz de Madrid; en el campo de la geriatría Residencia de personas Mayores San Fernando (Comunidad de Madrid) y actualmente en el campo de la psicogeriatría en una Unidad de agudos y Cuidados psiquiátricos prolongados en el Hospital Dr. Rodríguez Lafora, siendo este último campo en el que está siendo mi mayor reto profesional hasta la fecha.

2. Podrías definirme, desde tu experiencia, ¿Cuál sería el papel que tiene la terapia ocupacional en el campo de la geriatría, y en concreto en la PSICOGERIATRÍA?

En mi opinión, la Terapia Ocupacional en Geriatría en muchos casos aporta la ilusión por crear o hacer cada día algo bueno para cada uno y/o para su entorno, de alguna forma estructura el día, ayudando a organizar las actividades y deseos (proyectos e ilusiones) que se van a realizar más bien a corto plazo con el objetivo de aprovechar los recursos y habilidades presentes teniendo muy en consideración la historia de vida siendo la finalidad última tratar de preservar la identidad propia de la persona. Es como la energía de cada día, el propósito de vida.

Como Terapeuta Ocupacional centrada en el individuo, he perseguido el objetivo de permitir que la persona se sienta protagonista en la toma de sus decisiones, así como facilitar y acompañar en el HACER, potenciar la voluntad y la participación en la planificación de actividades y/o propuestas, tratando de  mejorar la calidad de vida de las personas que acuden a nuestro servicio. Es importante, por no decir básico, que la persona tenga la sensación de cierto control y poder sobre lo que desea hacer o no hacer.

Para mí, es muy importante el crear un clima grupal donde el respeto, la escucha activa, el compromiso, el sentido de pertenencia a un grupo, donde la gente importa, donde cada uno tiene una vida que es considerada y valorada, cada uno tiene o ha tenido una familia, una casa, un pueblo, un trabajo, alegrías y pérdidas; momentos que es permitido compartir o vivencias que expresar sin temor a ser juzgados o no comprendidos.

Es bastante común el sentimiento de soledad en las personas mayores a pesar de tener gente a su alrededor, de sentir que nadie tiene tiempo de escuchar y que le importe lo que quieren contar.

En las personas suelen sucederse las pérdidas, también las alegrías, pero las pérdidas causan más impacto sobre todo físicas o sensoriales de visión, audición o incluso cognitivas así como pérdidas afectivas de seres queridos al ser muy mayores. He tratado de que el espacio de Terapia Ocupacional fuera el lugar donde expresar todo eso que las personas guardan dentro y quieren o no compartir en diferentes lenguajes expresivos: verbal, escrito, dibujado, bailado, construido, pintado, colocado, descolocado, etc…

En los espacios de Terapia se ofrecen distintas alternativas para hacer lo que uno quiere o puede con las habilidades que aún están AHÍ o si ya no están, ayudando a encontrar alternativas o adaptaciones. Con personas mayores cercanas a la muerte o personas con diferentes patologías o alteraciones del estado del ánimo, el proceso de acompañamiento en el día a día para ayudar en la orientación, identificación y gestión de sentimientos.

Y ¿qué aporta EL TerapEUTa Ocupacional a diferencia de otros profesionales?

La ventaja de la profesión de Terapia  Ocupacional es el trabajo en todas la áreas de ocupación en la vida de la persona: actividades de la vida diaria (AVD), actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI), educación, trabajo, participación social, juego y esparcimiento u ocio (AATO, 2008). 

También nuestra ventaja es poder utilizar muy diferentes instrumentos como medios para hacer Terapia desde las diferentes ocupaciones hasta el trabajo corporal, movimiento, expresión corporal, relajación y otros muchos medios de expresión: lectura, escritura, pintura, modelado, collage, arcilla…

3. Cómo sabemos tú y yo la ocupación-actividad va a ser la piedra angular de nuestra profesión.

Las personas con problemas mentales tienen dificultad no sólo con el control de sus pensamientos y sentimientos, frecuentemente presentan problemas en realizar las actividades cotidianas, que la mayoría de las personas las consideramos dadas. La Terapia Ocupacional es un recurso importante para tratar este tipo de problemas. Los terapeutas ocupacionales somos especialistas en la vida cotidiana, es decir, facilitamos la organización y desempeño de las actividades diarias de manera funcional y autónoma. En aquello que denominamos Equilibrio ocupacional.

Las vidas de los seres humanos están comprometidas en cientos de actividades que ocupan sus horas de vigilia. Estas ocupaciones tienen un profundo impacto en cómo la persona se siente física, emocional y espiritualmente (Pellegrini, 2007). Las ocupaciones pueden proveer sentido de satisfacción y bienestar, o pueden crear niveles de estrés, desequilibrio e insatisfacción.

En 1990, Elizabeth Yerxa sostuvo que el ser humano es un ser ocupacional y el impulso de estar ocupado tiene raíces evolutivas, psicológicas, sociales y simbólicas. Por ello, solo una actividad con propósito iniciada por persona, es una ocupación.

Las personas hacen elecciones de ocupaciones, las cuales comprometen sus días y al hacer esto, se desarrolla su identidad ocupacional, y se constituyen en seres ocupacionales. Según Hasselkuss (2002), el significado de una ocupación emana del realizarse como persona, crecer y transformarse. Los terapeutas ocupacionales facilitan la realización personal del paciente. Esta facilitación incluye un análisis minucioso de las ocupaciones, analizando las exigencias de la tarea, contexto, roles de las personas, diagnósticos médicos, limitaciones y fortalezas de la persona y su familia (Pellegrini, 2007).

La Terapia Ocupacional valorar el impacto de los déficits detectados en el desempeño de las ocupaciones diarias del paciente. Y de ahí partirá la intervención.

¿cómo definirías tú a un profano de la Terapia Ocupacional cuál es el significado de una actividad y la relación entre ésta y la salud?

Considerando al paciente como un sujeto activo, proporcionándole la oportunidad de participar en actividades que previamente se han identificado como valiosas para él y con sentido, significativas y teniendo en cuenta su entorno real en todos los aspectos: físico, social, etc… Será preciso valorar especialmente cuánto de facilitador o de barrera es su entorno real.


Autoedadismo en tiempos de pandemia

“Paciente de 80 años que acude a urgencias con dificultad para respirar, cansancio y tos, que rechaza el uso de ventilación mecánica”

Lamentablemente, en el marco de la actual alerta sanitaria se han incluido criterios de edad en protocolos de triaje para la distribución de recursos y la toma de decisiones clínico-asistenciales en pacientes hospitalizados.


El coronavirus 2019 (COVID-19) se detecta por primera vez en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de 2019. Poco tiempo después, la Organización Mundial de la Salud alerta de que existe un elevado riesgo de propagación de la enfermedad a otros países del mundo, declarándose pandemia el día 11 de marzo de 2020. Desde el día 14 de marzo nos encontramos en una situación de alerta sanitaria, en estado de cuarentena y con un número excepcional de hospitalizaciones por COVID-19.

Esta situación condiciona la elaboración de protocolos de triaje para facilitar la toma de decisiones clínicas en un marco de recursos insuficientes. Y se incluye la edad para la (no) realización de determinados procedimientos terapéuticos. Algunos de los argumentos utilizados para matizarlo fueron, entre otros, “este límite (de edad) no pretende reflejar juicios de valor sobre la calidad de vida o el valor de la vida de los pacientes más añosos, sino reservar recursos potencialmente escasísimos de soporte vital avanzado para aquellos pacientes con más posibilidades de supervivencia y secundariamente, más años de vida salvada”. Y sin embargo, no se incluyen herramientas clínicas, como la valoración geriátrica integral, en la toma de decisiones en personas mayores. Increíble, pero cierto.

Esta situación provocó un posicionamiento formal de la Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG) @semeg_es para poner el foco en las necesidades y derechos del paciente mayor sin una flagrante discriminación por edad.

Más tarde, en abril, en un documento sobre aspectos éticos en situaciones de pandemia del Ministerio de Sanidad (vía Sociedad Española de Geriatría y Gerontología) @seggeriatria se recoge, entre otras cosas, lo siguiente: “excluir a pacientes del acceso a determinados recursos asistenciales o a determinados tratamientos (por ejemplo, aplicar dicha limitación a toda persona de edad superior a 80 años) resulta contrario, por discriminatorio, a los fundamentos mismos de nuestro estado de derecho (art. 14 Constitución española) () Lo que no resulta en modo alguno aceptable es descartar ex ante el acceso a dichos medios a toda persona que supere una edad

Los protocolos de triaje no son vinculantes, pero se trata de documentos técnicos elaborados por diferentes profesionales que toman decisiones en personas mayores. Resulta sorprendente que se obvien criterios de funcionalidad y fragilidad y se incluyan otros fútiles teñidos de humanismo vacuo.

No es una cuestión baladí. Opiniones relevantes dentro de la ética médica, como por ejemplo la de este bioético experto de 71 años, respaldan la edad como criterio de acceso a determinados recursos (ventiladores), asumiendo la discriminación por edad pero paradójicamente sin considerar tampoco la situación basal del paciente. Y se anticipa a sí mismo, heroicamente, como potencial candidato en años venideros. Y firma el documento, imagino que satisfecho.

La edad es más importante como fuente de variabilidad individual impredecible que de un cambio interindividual predecible

John C. Brocklehurst

Hablábamos en una entrada anterior de este blog de la discriminación por edad y el concepto de edadismo o ageísmo. El autoedadismo, en la línea del autoestigma, se refiere a la atribución como identidad propia de prejuicios y aspectos discriminatorios relacionados con la edad.

En este marco de asistencia sanitaria no es contraintuitivo ni tampoco anecdótico que las personas mayores que acuden al hospital se discriminen a sí mismos por razones de edad, antes incluso de presentarse y hablar acerca de lo que le sucede. ¿Son ejemplos de autoedadismo? En tiempos de pandemia hay matices.

¿Realmente la persona mayor expresa algo desde una identidad propia elaborada? ¿o la gestión sanitaria y la información al respecto en medios de comunicación ha favorecido estas posiciones y la persona mayor está condicionada, incluso coaccionada? Asumiendo la presunción de capacidad del paciente ¿en que medida la singularidad de este contexto en el que nos encontramos condiciona el autoedadismo? ¿se trata de una elección expresada, razonable, basada en motivos racionales y realizada sobre una compresión real y completa del proceso?

En todas estas situaciones es necesario y razonable explorar y ponderar las informaciones que la persona mayor tiene con respecto al marco asistencial actual. Indagar desde cuando se discrimina a si mismo por su edad con aspectos relacionados con la salud y la utilización de recursos sanitarios. Esto es relevante, ya que si realmente no se trata de algo identitario, el marco actual podría condicionar su capacidad de toma de decisión desde la coacción. La autodiscriminación por edad manifestada de inicio habría de considerarse más como un signo de alarma que como una ayuda para la toma de una decisión clínica y de asignación de recursos. A nuestro juicio no puede, a priori, considerarse como un respaldo vinculante para una decisión de distribución de recursos. Como tampoco se pueden obviar herramientas de valoración geriátrica en la toma de decisiones de salud en personas mayores.


Coronavirus. Estado de alarma en los cuidadores de personas mayores.

El contexto actual de estado de alarma por la pandemia del Coronavirus COVID-19 es ambivalente en cuanto al rol de la persona mayor: hace apenas una semana situaba a muchos de estos mayores como la tabla de salvación para muchas familias a la hora de hacerse cargo de los nietos tras el cierre de colegios. Hoy por hoy son el principal colectivo vulnerable al que hay que proteger.

Teniendo en cuenta las muchas diferencias entre los mayores, además de rango de edad, situación de salud, nivel de independencia física, situación cognitiva o acceso a tecnologías, como grupo están en el punto de mira por el alto riesgo de complicaciones derivadas de un posible contagio por coronavirus.

La cuarentena que vivimos actualmente como medida de control de propagación de enfermedad tiene su impacto individual y colectivo. Este impacto tiene muchas dimensiones pero centrándonos en los ancianos, debemos atender a cómo éstos y sus cuidadores afrontan los tiempos actuales.

En la línea de adaptar las recomendaciones generales, optamos por poner el foco en los cuidadores familiares y profesionales de pacientes mayores, un figura habitualmente oculta.

Partimos de los aspectos relativos al impacto psicológico de la cuarentena y las claves para atenuarlos que se detallan en esta revisión reciente. Disponer de información es una de las herramientas para atenuar la sobrecarga del cuidador, que repercute directamente en la calidad de vida de la persona mayor cuidada.

Es importante considerar los factores estresores conocidos durante una cuarentena para un mejor afrontamiento de los mismos. A saber, el miedo a la infeccion, la frustración y el aburrimiento, unos suministros inadecuados o la información subóptima, en tipo y cantidad. También el estigma y la situación financiera son aspectos a tener en cuenta, sobre todo después de la cuarentena. A modo de resumen visibilizamos los puntos resaltados en el texto, mientras invitamos a leerlo en su totalidad:

  • La información es clave; las personas en cuarentena necesitan comprender la situación.
  • La comunicación efectiva y rápida es esencial
  • Se deben proporcionar suministros (tanto generales como médicos)
  • El período de cuarentena debe ser corto y la duración no debe cambiarse a menos que en circunstancias extremas
  • La mayoría de los efectos adversos provienen de la imposición de una restricción de libertad; la cuarentena voluntaria se asocia con menos angustia y menos complicaciones a largo plazo
  • Los funcionarios de salud pública deberían enfatizar la elección altruista de autoaislamiento

Partiendo de esta información general, proponemos concretar aspectos de utilidad para los cuidadores de personas mayores en situación de cuarentena.

  1. Se debe proporcionar apoyo emocional a la persona mayor a través de la red social y de cuidados de la que se disponga, incluyendo en la medida de lo posible, a profesionales sanitarios.
  2. Dar información adaptada, clara y concisa, no sólo verbal (acompañada de gestos, vídeos o pictogramas) acerca causa que motiva la situación de cambio y de las medidas para reducir el riesgo de infección.
  3. Garantizar la continuidad asistencial de las enfermedades crónicas en lo relativo a las recomendaciones farmacológicas (actualización de pastilleros, recetas, visados) y reprogramación de visitas, coordinándose con el personal sanitario.
  4. Adaptación del autocuidado en lo que se refiere a la actividad física y otras ocupacionales que habrá que resignificar para crear una rutina rica y variada teniendo en cuenta la limitación de la salida a espacios públicos.
  5. Implementar modos alternativos menos habituales para que el entorno pueda comunicarse con la persona mayor en las condiciones del estado de alarma y atenuar así una vivencia de desamparo.
  6. Animar al entorno no habitual a aumentar la frecuencia de contacto adaptándose a los modos alternativos de comunicación.
  7. Informar y actualizar sobre las vías alternativas vigentes para compra de productos de alimentación o limpieza, así como de transporte, para facilitar la utilización autónoma por parte de la persona mayor o en caso de que no sea posible,  fomentando su implicación en el proceso.
  8. Instar a los profesionales sanitarios de los centros de día o de estimulación cognitiva, también de los centros de mayores, para facilitar información acerca de posibles adaptaciones en el domicilio de los proyectos que se estuviesen llevando a cabo en los mismos.
  9. Indagar acerca de las medidas altruistas comunitarias del entorno próximo de las que se pudiera beneficiar la persona mayor cuidada, siempre bajo el marco de las recomendaciones sanitarias para evitar el contagio.
  10. Facilitar la participación activa en los movimientos espontáneos comunitarios “a través de la ventana” o a través de la redes sociales.

Controversias en las recomendaciones a la persona mayor

El pasado 14 de noviembre se celebró el XXI congreso de la Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología bajo el título “Controversias en Geriatría”. Se trata de un formato de intervenciones en el que a cada ponente se le encomienda que defienda y argumente una posición frente a un tema que resulta controvertido. En este caso, la mesa en la que participé llevaba por título “Anticolinesterásicos: si o no” y tenía que postularme en el no. La reflexión es mucho más pertinente ahora desde la retirada de la financiación de los anticolinesterásicos en Francia y eso se reflejó en el interesante debate coloquio resultante posterior.

Más allá de los datos científicos que apoyan la prescripción o no de estos fármacos en concreto, hacemos aquí una reflexión acerca de las particularidades de las recomendaciones farmacológicas en la persona mayor.

La medicina basada en la evidencia es un concepto que, sin entrar en mucho detalle, pretende marcar las líneas de recomendaciones para en los pacientes para alejar la experiencia personal como garante único de la nuestra praxis. Y esto es muy relevante. Desterrar el “a mí esto me funciona” o “aquí siempre lo hemos hecho así” es aún un reto en la práctica médica. Y es absolutamente imprescindible. Sin embargo, en la atención a la persona mayor, la medicina basada en la evidente tiene sus lagunas.

En los estudios que se realizan se incluyen a personas (casi nunca personas mayores) con unos criterios de selección tan estrictos y unas condiciones de control de la intervención tan exhaustivas, que los resultados que se obtienen son difícilmente reproducibles fuera de ese marco. Se fantasea con la quimera de aislar la enfermedad del enfermo, que actuaría simbólicamente como portador de la enfermedad.

En este contexto, las recomendaciones que damos a las personas mayores basadas en guías de práctica clínica o medicina basada en la evidencia, están cargadas de matices que hay que tener en cuenta:

  • Las personas mayores, y sobre todo las muy mayores, no se incluyen en los estudios.
  • Tomar gran número de medicamentos o tener muchas otras enfermedades suele ser un criterio de exclusión.
  • El deterioro cognitivo también suele ser un criterio de exclusión, salvo que se estudien aspectos relacionados con ese deterioro. En estos casos, el criterio de exclusión es tener alguna otra enfermedad añadida a ese deterioro cognitivo.
  • Cualquier factor que pueda, de antemano, dificultar el estrecho seguimiento durante el período de estudio, también es un criterio de exclusión.

Por lo tanto, cuando leemos literatura médica acerca de enfermedades o medicamentos es necesario hacernos algunas preguntas:

  • ¿Las personas que participaron en ese estudio se parecen en algo a la persona que tengo delante?
  • ¿Las condiciones en las que se tomó y realizó el seguimiento de ese tratamiento son parecidas a las que tiene la persona que estoy atendiendo?
  • ¿El resultado obtenido en ese estudio es realmente relevante para la persona que estoy tratando?

La toma de decisiones habría de realizarse sobre una actitud crítica previa en la interpretación de las recomendaciones dadas en esas guías de práctica clínica. Este ejercicio reduce el grado de incertidumbre y minimiza la posibilidad de error. Establecer una relación terapéutica con la persona mayor y conocer aspectos relacionados con su biografía, su nivel de autonomía, sus dinámicas de relaciones interpersonales y familiares y su estilo de afrontamiento de la enfermedad, son claves en la toma de decisiones. Se trata de algo necesario, pero no suficiente. Sin embargo, no aparece en las guías de práctica clínica. Conocer a la persona y el análisis crítico de la evidencia en geriatría marcan el camino de una praxis adecuada.

Envejecimiento de la población y el reto del sistema sanitario

“La edad es más importante como fuente de variabilidad individual impredecible que de un cambio interindividual predecible”

John C. Brocklehurst

Este conocido aforismo en geriatría remarca, a modo de trabalenguas, que una persona mayor no se parece en nada a otra de su misma edad, aun compartiendo similitudes, salvo en los años. Es decir, que la edad a título individual no resulta explicativa de nada en términos de problemas de salud. Es por esto que respuestas todavía vigentes del tipo “esto es por la edad no se sostienen bajo ningún argumento científico.

Como grupo de edad, las personas mayores, comparten particularidades específicas y tienen unas determinadas características generacionales que están claramente diferenciadas de la población adulta más joven. Los datos epidemiológicos nos dicen que se trata de un grupo poblacional cada vez mayor. Falta saber si estos datos se tienen en cuenta…  

¿Hay realmente tantas personas mayores?

La población española está envejeciendo. No es una noticia de actualidad. Llevamos años oyendo hablar en diferentes medios de la inversión de la pirámide poblacional. De hecho, el envejecimiento de la población se inicia en el siglo XVIII con las reformas estructurales y culturales que condicionan una mayor equidad en el reparto de riquezas y una mayor secularización del pensamiento. Inicialmente se produce un incremento del tamaño de la población y posteriormente una estabilización y la modificación de su estructura por edad y sexo. La distribución actual de la población la determinan la transición demográfica y la epidemiológica.

La natalidad, mortalidad y los movimientos migratorios (transición demográfica) condicionan el tamaño y la estructura, mientras que los cambios en los patrones de enfermedad (transición epidemiológica), una mayor longevidad de la población. Las infecciones, transmisibles y de curso agudo, son reemplazadas por enfermedades no transmisibles y de curso crónico.

Existe un descenso global de la mortalidad, un incremento de la expectativa de vida de ambos sexos, más marcado en la mujer, y un descenso de la natalidad. Esto facilita el aumento relativo de la población mayor y proporcionalmente de los individuos más mayores dentro de este grupo de edad.

Una población cada vez más envejecida según las estadísticas y con previsiones en esa línea en las próximas décadas debería llevarnos a asumir la responsabilidad de adecuar el sistema sanitario a esta realidad.

 ¿Quién tiene que adaptarse a este envejecimiento poblacional?

No es la persona mayor quien debe acomodarse a un sistema asistencial y a un modelo de trabajo que no fue diseñado inicialmente para una población envejecida. Además, la persona mayor no siempre puede adaptarse (los niveles de autonomía están más frecuentemente alterados en los ancianos que en población adulta) y esta exigencia vulnera los más elementales principios éticos y de calidad. Será por tanto el sistema sanitario el que deba acoger las necesidades de su principal paciente: la persona mayor.

Hay mucho margen de mejora. Los servicios sanitarios y sociales no han sido inmunes a los cambios demográficos, aunque los mecanismos para afrontarlos no han sido homogéneos. En concreto, la implantación de atención especializada a la persona mayor no parece seguir un plan consensuado y la figura de geriatra continúa infrarrepresentada frente a otras especialidades médicas y alejada de la realidad demográfica descrita. De hecho, hay comunidades autónomas donde no hay geriatras en el sistema público de salud y, por dar un ejemplo, hasta hace 2 años no había geriatras en todos los hospitales de la Comunidad de Madrid.

En cuanto a lo que se refiere a la situación de la psicogeriatría, os recordamos esta entrada de nuestro blog.

¿Qué es relevante para la persona mayor?

Ya sabemos que la edad no lo es. Utilizar los años como principal criterio para condicionar el acceso a un recurso o procedimiento o sostener sobre ella la toma de decisión clínica es una medida de discriminación. Edadismo o ageísmo se llama a este tipo de práctica y hay múltiples ejemplos.

Necesitamos otras variables diferentes a la edad y de hecho las tenemos, pero ni su introducción ni su consideración son todavía universales. También precisamos de otros objetivos. En la línea de priorizar vida a los años y no tanto los años a la vida. Individualizar una recomendación en una persona mayor implica necesariamente disponer de más herramientas que su edad y sus enfermedades. Y ahí es crucial conocer a esa persona mayor en sí. La figura del médico de atención primaria, que conoce al anciano a lo largo de diferentes etapas de su vida, es un valor en declive y cada vez menos potenciado. El equipo de Atención Primaría debería suponer el principal detector de un cambio funcional en el anciano por la información de la que dispone y por la cercanía al anciano y su entorno.

Hay que medir y considerar la capacidad de la persona mayor para adaptarse al entorno y a los cambios, su vulnerabilidad o fragilidad, que nos dará una medida de su riesgo de perder autonomía durante la enfermedad. Disponemos de la Valoración Geriátrica Integral (VGI) como herramienta para medir la reserva funcional de la persona mayor. Esta VGI consiste, de modo muy resumido, en considerar y evaluar los dominios físicos, cognitivo, afectivo, social y sensorial del anciano. Permite detectar y poner en contexto la enfermedad en el enfermo, aspecto clave en la toma de decisiones. La pérdida de autonomía es el principal determinante de la calidad de vida y el mejor predictor de posteriores eventos indeseables para la persona mayor y su entorno: dependencia y necesidad de ayuda para el cuidado. Lo que realmente importa. 

De esta forma, el objetivo primordial de la atención sanitaria a la persona mayor es evitar y limitar la aparición y el desarrollo de pérdida de autonomía. Las medidas de eficacia son diferentes a las de la población general y deben centrarse en evitar que la enfermedad genere discapacidad y que ésta se torne en una pérdida de autonomía sin posibilidad de recuperación.

Los índices clásicos como la reducción de la mortalidad deben quedar relegados a un segundo plano. Vida a los años por encima de años a la vida. Calidad de vida a los años. Ese es el reto. Y lo que resulta relevante para la persona mayor. Una vez que la pérdida de autonomía está establecida y no hay potencial de recuperación es cuando el anciano necesita una red de cuidados: familiares, sociales y sanitarios en forma de apoyo y cuidados paliativos. Una atención especializada al anciano hace su trabajo de detección y prevención antes; cuando aún hay potencial de recuperación funcional, esa es la clave.

Una experiencia de MODELO QUE SE ADAPTA A LA POBLACIÓN ANCIANA

Hace algunos años, en el occidente asturiano, tuve la oportunidad de colaborar en la implantación de un programa de atención al anciano en un área con muchas particularidades. El argumento demográfico y la dispersión geográfica, con núcleos de población pequeños y alejados del hospital de referencia, facilitaron el apoyo a una propuesta singular. Se trataba de un modelo de atención coordinada con atención primaria en la que las valoraciones médicas presenciales se realizaban. en muchos casos. en los centros de salud y no en el hospital. Incluía un programa específico de atención en las residencias de la zona.

Este programa se diseñó como un intento de adecuar la prestación de servicios sanitarios a la población real de aquella zona; más de una década después, el modelo sigue vigente. Probablemente no sea un proyecto exportable a otras áreas, pero tiene, en esencia, lo que se espera de un servicio público: que evolucione y se adapte a su usuario principal, en este caso, la persona mayor.


Está en nuestras manos, también en las de los responsables de la gestión sanitaria, afrontar un reto sanitario que ya está aquí.

10 sorprendentes datos biográficos sobre Alois Alzheimer

Alois Alzheimer fue el hombre cuyo apellido dió nombre a la demencia más universalmente conocida.
Alois Alzheimer

Hacemos un repaso de los aspectos biográficos más llamativos de un científico cuya contribución a la posteridad en forma de epónimo tiene poco que ver con la que tuvo su trabajo para sus coetáneos.

  1. UNA CICATRIZ EN LA CARA. Alois Alzheimer nace en 1864 en una pequeña localidad de Alemania, próxima a Würzburg. Empieza los estudios de medicina en Berlín por expreso deseo de su padre, notario de profesión, que ansiaba que su vástago se formase con la élite. Al finalizar el primer año y con el consiguiente disgusto familiar, Alois regresa a Würzburg, a su pretendido destino inicial y se incorpora a la Universidad para continuar allí los estudios. En los primeros años sus prioridades no eran académicas y es durante este período cuando un duelo a sable deja una secuela en forma de cicatriz en su cara. Destacaba en la Facultad como virtuoso dibujante, y era particularmente requerido por los dibujos que realizaba sobre secciones de tejidos. Su tesis doctoral nada tiene que ver con el cerebro; trataba sobre las glándulas protectoras del cerumen.
  2. UN ENCUENTRO PARA LA HISTORIA. A finales de 1888, tras finalizar su formación, presenta su candidatura como médico asistente en la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos en Frankfurt y sale elegido. Valoran su experiencia en el campo de la psiquiatría “había regresado de un largo viaje de 5 meses en calidad de médico particular de una mujer que padece trastornos mentales” y su destreza y formación al microscopio. Alois se define a sí mismo como neuropatólogo “ayudo más a mis pacientes una vez que se han muerto”. Comparte laboratorio en ese período con otro neuropatólogo, Franz Nissl que también pasará a la posteridad (por una tinción) y al que le unirá una gran amistad. El 25 de noviembre de 1901, un día cualquiera de trabajo, ingresa en la clínica Auguste Deter, una mujer de 52 años a la que su médico remite por “padece serios problemas de memoria, así como de insomnio. Está confundida e inquieta, le persigue la idea paranoica de que su marido mantiene una relación amorosa con una vecina y, a veces, ya no la reconoce”.  El interés y los hallazgos a partir de este caso serán claves para el epónimo que nos ocupa. La primera anotación de Alois Alzheimer en su historia clínica es la siguiente: “sentada en la cama, los ojos llenos de angustia”. A lo largo de las semanas y meses posteriores realiza diferentes anotaciones en su historia, al igual que lo hacía con otros pacientes.   
  3. SE CASÓ CON LA VIUDA DE UN PACIENTE SUYO. En esta época, Alois se casa con Cecilia, a la que conoce siendo la mujer de un acaudalado hombre de negocios que comerciaba con diamantes, Otto Geisenheimer. Cecilia era descendiente de una próspera familia judía y se conocen cuando Alzheimer, a petición de un colega y amigo, colabora en el manejo y tratamiento del padecimiento de Otto, que finalmente fallece. Ambos viven de manera acomodada en Frankfurt y tienen tres hijos. Cecilia muere de modo repentino cuando Alzheimer tenía treinta y seis años y con tres hijos pequeños. Es entonces cuando Elisabeth, la hermana 8 años menor de Alois, se instala en su casa para ayudarle con la crianza.
  4. ERA EXPERTO EN NEUROSÍFILIS. Dos años tras la viudedad, Alois Alzheimer acepta una propuesta laboral como responsable del laboratorio anatómico de la Clínica Real Psiquiátrica en Múnich, cuyo director era Emil Kraepelin, una de las figuras más destacadas de la psiquiatría, por su labor en la clasificación de enfermedades teniendo en cuenta su evolución en el tiempo. Se desconocen los motivos que condicionaron el cambio, pero parece que las condiciones económicas y posibilidades para la educación de sus hijos fueron aspectos clave. Los cinco integrantes del nuevo núcleo familiar establecen desde entonces su nueva residencia en Múnich. La especialidad de Alzheimer era la “parálisis general progresiva”, un cuadro que representaba el 30-40% de todos los ingresos en las clínicas psiquiátricas de las grandes ciudades. Sostenía largas conversaciones con los pacientes, les ponía ejercicios para examinar su memoria, así como su capacidad de concentración y abstracción, con lo que su pericia clínica en aspectos cognitivos era alta. Dicha parálisis era, tal y como se sabe ahora, una secuela de la infección de sífilis. Ser una figura de autoridad en este campo, ya en su período en Frankfurt, le dio mucha notoriedad a Alzheimer y gozaba de gran reconocimiento entre sus coetáneos. En el pasado también le permitió conocer a Cecilia, ya que la parálisis progresiva fue la causa del fallecimiento de Otto Geisenheimer y su papel de experto lo que motivó que la familia recurriese a él para tratarlo.
  5. UN HALLAZGO DESCONOCIDO. En 1906 le notifican que Auguste Deter ha fallecido; Alzheimer pide que le envíen su cerebro y también todo el expediente para reconstruir la evolución de la enfermedad. La experiencia adquirida en la atención de pacientes con afectación cognitiva le resultará de mucha ayuda. Un año más tarde presenta el caso clínico en Tübingen, en una reunión regional de psiquiatras y neurólogos. La prensa general, más centrada en divulgar sobre psicoanálisis, le dedica un escaso renglón a “un proceso patológico grave y raro que al cabo de cuatro años y medio causó la disminución de una destacable cifra de neuronas”. Alzheimer describió su caso clínico y los hallazgos encontrados en la biopsia del tejido cerebral de Auguste Deter: la presencia en el tejido nervioso de ovillos extraños y depósitos proteicos “estas anomalías no encajan en ningún cuadro clínico conocido”.
  6. OVILLOS Y PLACAS. Alois Alzheimer pide a un colaborador (Gaetano Perusini) buscar casos similares al de Auguste Deter y éste encuentra tres casos más, que contaban con 45, 63 y 65 años respectivamente al fallecer. En la necropsia de los mismos aparecieron hallazgos idénticos a los del cerebro de Auguste Deter, es decir, “ovillos y placas”. También el propio Alzheimer atendió a un paciente hospitalizado en la Clínica Real Psiquiátrica, Johann Feigl, un jornalero de cincuenta y seis años, cuya historia le recuerda a la de Auguste. Johan tiene fallos de memoria groseros mientras que preserva automatismos que finalmente va perdiendo; por ejemplo, una canción de la que le dictan de modo constante la letra, pero se acuerda de la melodía. Fallece a causa de una neumonía cuando tenía 59 años. En la autopsia aparecen hallazgos similares, que no idénticos, y es Kraepelin quien en el libro de autopsias de Feigl registra “Enfermedad de Alzheimer”. El cuadro clínico de Feigl coincidía exactamente con el de Auguste, pero Alzheimer no localizó ovillos en el cerebro del primero (ambos cerebros se conservan). Los contemporáneos a Alzheimer resolvieron el dilema optando por afirmar que Feigl padecía la variante “sólo placas” de la Enfermedad de Alzheimer. Pero esto planteaba una duda, ¿la enfermedad de Alzheimer era lo mismo que “ovillos y placas”?
  7. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. EL EPÓNIMO. La relación entre Alzheimer y Kraepelin es estrecha, aunque sus caracteres e intereses son diferentes. Kraepelin se prodigaba en la investigación y divulgación mientras que Alzheimer prefería pasar horas en el laboratorio al microscopio. Sin embargo, era Alzheimer quien dirigía la Clínica durante las prolongadas ausencias de Kraepelin. En la octava edición de los manuales de clasificación de enfermedades mentales, Kraepelin presenta el epónimo: “el significado clínico de la enfermedad de Alzheimer aún no está claro. En tanto que a partir de los resultados anatómicos uno se inclinaría a pensar que en este caso se trata de una variante muy severa de demencia senil, el hecho de que esta enfermedad se manifieste a menudo en torno a los cincuenta años en cierto modo parece contradecir esta apreciación, () pensaría en un diagnóstico de demencia presenil () se trata de un cuadro clínico peculiar que se presenta con relativa independencia de la edad.
  8. SU ENFERMEDAD. En 1912 Alzheimer se traslada a Breslau para asumir la dirección de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad Friedrich-Wilhelm y para ocupar la cátedra de Carl Wernike (otro ilustre epónimo). No se conocen tampoco las motivaciones principales de la decisión, pero sí la impresión al respecto de Kraepelin “la cúspide de la vida científica de Alzheimer quedó atrás”. Y la fatalidad hizo que los presagios se cumpliesen ya que al poco tiempo de llegar a Breslau Alzheimer permanece un tiempo hospitalizado por una afección cardíaca con complicaciones renales. Un año más tarde, cuando Nissl y Kraepelin coinciden con él en un congreso apuntan “aunque de apariencia tranquila, se le veía decaído y compungido; afrontaba el futuro con escaso optimismo”.
  9. LA GUERRA Y LOS NERVIOS. EL DECLIVE. El inicio de la Primera Guerra Mundial confirma el vaticinio de Kraepelin. Alzheimer, con uno de sus hijo llamado a filas, se impregna de nacionalismo y eugenesia. Su conferencia Krieg und Nerven (La guerra y los nervios) marca el final de su carrera científica. Defiende que “si bien la guerra puede causar graves lesiones nerviosas, también es cierto que puede surtir un efecto fortalecedor, de modo que engendrará generaciones más voluntariosas, emprendedoras y audaces”. Habla de la  “neurosis de renta”, un trastorno según el cual “ a una herida leve causada, por ejemplo, por el rasguño de una bala (…) sigue una serie de molestias subjetivas en las que una investigación del sistema nervioso no proporciona ningún resultado y no guarda, además , proporción alguna con el carácter leve de la herida () lo hemos calificado de histeria traumática o neurosis de renta, porque es justificado pensar  que la perspectiva de recibir una renta sea el factor psíquico que perpetúa los síntomas”; a menudo este fenómeno se observa en tiempos de paz, sobre todo en trabajadores que han sufrido un accidente laboral y en personas implicadas en un accidente ferroviario”.
  10. MUERE SIN IMAGINAR LA RELEVANCIA DE SU EPÓNIMO. Fallece en 1915 tarde de otra afección cardíaca. En su entierro, su antiguo compañero y amigo Nissl comentó: “la ceremonia transcurrió con la misma sencillez y silencio con el que su vida se extinguió. (). Conforme a sus deseos fue enterrado en el cementerio de Frankfurt junto a su esposa, fallecida tanto tiempo antes que él, y con quien sólo había podido vivir unos pocos años unidos en un matrimonio extraordinariamente feliz”. En ninguna necrológica se mencionan sus artículos sobre Auguste Deter y Johann Feigl. Le rindieron tributo como especialista en el campo de las secuelas de la sífilis.

La biografía resulta sorprendente, en particular cómo surge su epónimo; un neuropatólogo describe unos hallazgos en las biopsias de cinco casos clínicos (tres de los cuales no son suyos). Su jefe, un psiquiatra interesado en la clasificación de enfermedades le da su nombre a la enfermedad y lo publica. Huele a conflicto de intereses…

Auguste Deter

Desde una perspectiva menos irónica, el psiquiatra Germán E. Berríos apunta como relevante que en la descripción de la nueva enfermedad se priorizan los síntomas cognitivos (era sobre lo que más experiencia clínica tenía Alzheimer con los pacientes con parálisis general progresiva) cuando lo más significativo eran los de tipo afectivo y psicótico, además de los comportamentales. También que, en la necropsia, además de placas y ovillos, había lesiones vasculares cuya presencia se obvió en la clasificación de Kraepelin. 

Paradójicamente estas críticas están de actualidad. Tanto el papel de lo vascular como el de los síntomas no cognitivos para explicar el riesgo de desarrollar un deterioro cognitivo. También que el principal motivo de institucionalización hoy en día son los llamados “síntomas psicoconductuales en paciente con demencia“, al igual que en los casos de Auguste y Feigl.

Con ánimo de divagar y polemizar… ¿Auguste Dieter y Johann Feigl en la actualidad habrían sido diagnosticados de demencia tipo Alzheimer? ¿hemos avanzado realmente tanto?

La historia de la medicina es apasionante. Y en este caso, escudriñar en ella nos reafirma en que el Alzheimer  “no es solamente Alzheimer”.


Fuente principal:

Dr. Alzheimer, supongo
Douwe Draaisma
Editorial Ariel

¿Existe la psicogeriatría? por el Dr. Óscar Macho

En esta entrada recibimos nuestra primera colaboración en el blog y el artista invitado no es otro que el Dr. Óscar Macho @osmachope, geriatra y autor de hablandodegeriatría.com. Un blog actualizado, dinámico, divulgativo y docente centrado en aspectos relacionados con la atención especializada al anciano que incluye una sección de cultura en la que tuve el placer de colaborar con esta entrada hace unos meses y con la que se inició este espíritu colaborativo. La desvirtualización es nuestro próximo paso.

En estos días que se celebra el congreso de la Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG), así nos responde @osmachope a esta pregunta:

¿Existe la psicogeriatría?

El tema de la psicogeriatría es algo en lo que estoy muy sensibilizado a nivel personal. Y es que una de las razones por las que escogí geriatría fue el tema de la demencia.

¿Pero es lo mismo especialista en demencia, psicogeriatría, gerontopsiquiatría o psiquiatría geriátrica? Yo diría que no. Me atrevo a poner una definición de psicogeriatría que recoge el Dr. Eduardo Delgado @edudelgad:

La Psiquiatría Geriátrica o Psicogeriatría es un área de subespecialización de la medicina que nace de la necesidad de una atención psiquiátrica específica a pacientes ancianos complejos. Se justifica desde las particularidades clínicas diferenciales de este grupo de edad y la atención se realiza sobre una base de valoración geriátrica integral y específica psicopatológica y neuropsicológica.

Así que según esta definición yo mismo no sería psicogeriatra, ni he trabajado en ninguna unidad de psicogeriatría, aunque en mi hospital sí que decimos que tenemos una unidad con este nombre.

Por ello es muy importante lo que se va a presentar estos días en el congreso de la SEPG e IPA, que es el mapa de recursos de hospitalizacion en psicogeriatría.

No sé cuál será este mapa, qué considerarán unidades de psicogeriatría, cómo será la distribución de estos recursos… Pero lo que sí tengo muy claro es que será muy interesante conocerlo y luego discutirlo.

Y si no está clara la definición de psicogeriatría, ¿existen los psicogeriatras? La verdad es que muchos nos atrevemos a llamamos psicogeriatras. Incluso yo mismo tengo la osadía de llamarme psicogeriatra, e incluso ortogeriatra, dependiendo de la unidad en que esté en ese momento trabajando.

Cuando nos formamos aprendemos una forma de trabajar: como hacer una valoración que es propia. Pero también aprendemos un lenguaje propio. Si yo digo discapacidad, o fragilidad no preguntes a un cirujano qué quiero decir, pero un geriatra no tendrá dudas. Lo mismo que si soy psiquiatra y digo TMS, no hay dudas de lo que digo.

Pues eso es lo que es un verdadero psicogeriatra, alguien que no sólo conoce cómo valorar una persona desde un punto de vista del psiquiatra o del geriatra, sino que puede hacerlo y entiende “de forma natural” ambos lenguajes.

Así que alguien como el Dr. Delgado o mi pareja, la Dra. Narvaiza, son de los pocos psicogeriatras que creo de verdad existen. Y es que tienen una formación que no lo da un máster, si no el tener una doble especialización. En el caso de ambos, primero el MIR de geriatría y luego el de psiquiatría. Y es que se nota en el lenguaje, lo confirmo diariamente, porque muchas veces no entiendo a mi pareja, pero ella sí me entiende a mí (o eso creo).

Por lo tanto si hay tan pocos “psicogeriatras” (creo tan pocos que se podrían contar con los dedos de una persona) quizás lo importante en psicogeriatría sea, como en ortogeriatría, el trabajo en equipo.

Un geriatra que trabaja sólo sin el resto del equipo, traumatólogo, equipo de rehabilitación, anestesia, trabajo social… no es ortogeriatra. Así que un geriatra, o psiquiatra o neurólogo que trabajen de forma independiente, sin los otros profesionales o sin neuropsicólogos, trabajo social y resto de profesionales, yo diría que no trabaja en una unidad de psicogeriatría. Y por eso decía al principio que yo no trabajo en una unidad de psicogeriatría, ya que en nuestra unidad falta el trabajo de psiquiatras y neurólogos.

Por eso repito la importancia de lo que se va a presentar en el congreso SEPG. Porque es importante saber de dónde se parte para saber si se ha llegado al destino adecuado. Saber dónde se trabaja en equipo. Y sobre todo dónde no. Y también intentar demostrar la importancia del trabajo en equipo, como tan bien se lleva haciendo con la ortogeriatría desde hace tanto tiempo.

La combinación de todos nosotros como profesionales con nuestros distintos conocimientos, a no ser que seas doble especialista, es lo que facilita ayudar a las personas y a sus familias.