NaviEdad

La Navidad es un período cargado de simbología con un gran componente emocional no siempre compartido por todas las personas de una misma familia. Las reuniones familiares intergeneracionales que se organizan suponen cambios en la rutina de todos los participantes, tanto en organizadores como en invitados.

La persona mayor porta un legado familiar de tradiciones vividas a lo largo de su biografía como hija o hijo, nieta o nieto, padre, madre, abuelo o abuela. También representa un estilo familiar de afrontamiento de acontecimientos vitales, que va desde amparar la inocencia de los niños a acompañar en los duelos o en las separaciones. ¿Qué hay que hacer esta Navidad? ¿Cómo nos organizamos?

En una entrada anterior de hace dos años, todavía en pandemia y reflexionando acerca de Navidad y aislamiento, recomendaba lo siguiente a la hora de abordar las restricciones impuestas por la situación sanitaria que vivíamos “considerar y escuchar cada persona mayor. Pivotar la toma de decisión sobre sus propuestas. Evitar actitudes paternalistas implícitas, por ejemplo, cuando nos referimos a ellos como “nuestros” mayores o de infantilización “nuestros abuelos”. Seguimos considerando en muchas ocasiones desgraciadamente a la persona mayor como potencialmente incapaz. Para Navidad, preguntemos a la persona mayor, compartamos la información sobre las medidas de seguridad a tomar y decidamos considerando también su punto de vista”.

Sobre ese papel testimonial de la persona mayor, las tradiciones varían por los más diversos acontecimientos de la vida: nuevos miembros en la familia, pérdidas, cuestiones laborales o geográficas… pero los cambios no pierden de vista los rituales familiares de los que la persona mayor es testigo y portavoz.

La experiencia de la pandemia supuso cambios de gran impacto con reacciones diversas a una misma imposición: las limitaciones en las reuniones familiares. Estas Navidades ofrecen la oportunidad de reformularlas dotándolas de un sentido en el que las emociones y la espiritualidad estarán constitucionalmente presentes. ¿Y cómo lo hacemos?

En consulta de psicogeriatría se dan dos situaciones en esta línea:

En la primera de ellas, la persona mayor pone en valor su papel como organizadora o colaboradora de los diferentes eventos, acomodando los modos diferentes de entender las relaciones sentimentales y familiares en perspectiva intergeneracional. En espacios terapéuticos tiene un valor de aprendizaje y permite poner el foco en dinámicas familiares y estilos relacionales.

En la otra situación, los familiares cuidadores anticipan la posibilidad de cambios de comportamiento relevantes en personas mayores con deterioro cognitivo o demencia en una celebración de este tipo. Las recomendaciones habituales se recogen en una interesante publicación reciente: mantener rituales significativos, redirigir la atención de la persona con demencia en situaciones de estrés, regular interacciones sobre la experiencia del cuidador principal, trasladar información al entorno familiar respecto a la situación de la persona con demencia e implicarles en el cuidado.

En casos particulares, las herramientas disponibles son el conocimiento de la persona con demencia y una trayectoria de análisis compartido con el cuidador de cambios de comportamiento en otras situaciones. Los aspectos relevantes de este tipo de relación y análisis los presentamos en una entrada anterior y son el recurso disponible en estos planteamientos. Pueden complementar la toma de decisión del cuidador, familiares y de la persona con demencia respecto a la Navidad, pero en ningún caso sustituirla ni ampararla con el cuño de “prescripción médica”. 

Además de lo recogido en la publicación de geriatricarea.com respecto a las recomendaciones, destacaría el momento de relación con el cuidador y resto de comensales de la persona con demencia, también el valor emocional y espiritual de la Navidad para ella y las posibilidades de flexibilizar planes y celebraciones en caso de surjan situaciones que no se puedan modular.

Edad y Navidad, la NaviEdad, es un juego de palabras pero no es un problema de salud. Feliz Navidad!


Entrevista sobre salud mental y personas mayores

El pasado sábado 1 de octubre se celebró el Dia Internacional de las Personas Mayores, y a propósito de esta fecha tuve la oportunidad de participar en calidad de entrevistado en el programa «Sois los primeros» de esRadio conducido por el Dr. Ignacio Balboa. La propuesta era conversar sobre el impacto de la pandemia en personas mayores y sobre las particularidades de la Psiquiatría Geriátrica. También hubo espacio para incidir en la ausencia de una red de atención específica de Psicogeriatría y la necesidad de miradas con formaciones complementarias y un funcionamiento coordinado para intentar mejorar el estado de salud de las personas mayores. Reflexionamos en voz alta sobre la repercusión de decisiones de salud tomadas exclusivamente por criterios de edad y sustentadas en atribuciones ageístas de vulnerabilidad o incapacidad por edad.

Todos estos aspectos los hemos ido abordando con más detalle en diferentes entradas de nuestro blog. Aquí pueden escuchar la entrevista completa.

Entrevista con el Dr. Ignacio Balboa en «Sois los primeros» en esRadio. Domingo 2 octubre 2022

Actividad física en personas mayores. Una recomendación de salud

Cada vez disponemos de más información acerca de los beneficios de la actividad física en la salud de las personas mayores. El ejercicio físico se ha convertido una recomendación de salud. Sabemos, y además resulta intuitivo, que las personas mayores que hacen deporte tienen menos carga de enfermedad. De ahí podemos inferir que la actividad física es un elemento saludable y recomendablepero ¿cómo lo hacemos?, ¿qué tipo de actividad recomendamos?, ¿en qué cantidad?, ¿a quién?…

Aún con este cuerpo de conocimiento ha resultado laborioso implementar programas de movilización precoz en personas mayores hospitalizadas, incluso con la evidencia de mejores resultados de salud. No resultaba intuitivo recomendar actividad física en la enfermedad o durante una convalecencia. Los cuidados se vertebraron históricamente en la provisión de ayuda a la persona enferma y el reposo formaba parte de la misma. Sin embargo, tal y como reflexionábamos en esta entrada, cuidar deriva del latín cogitare “pensar” y se define como poner diligencia, atención y solicitud en la ejecución de algo. La diligencia tiene que ver con la prontitud, pero también con la competencia. El cuidado, entendido desde lo compasivo y no como algo funcional y dinámico, no puede considerarse competente. El cuidado habría de entenderse como un modelo de atención para revertir una situación de dependencia si es posible, evitar las complicaciones de una situación de enfermedad y prevenir su progresión. De este modo, el reposo en cama, junto a otras medidas integradas en los cuidados, lograban lo que pretendían evitar: resultar perjudiciales para la salud. Reflexionamos sobre ello en esta otra entrada: “Qué no hacer durante la hospitalización de una persona mayor”.

A resultas, iniciativas desde la (in)formación “más zapatillas y menos pastillas” de @osmachope u otras multidisciplinares e institucionales liderada por @FatimaBranas en el Hospital Infanta Leonor en Madrid, son un ejemplo de toma de conciencia y cambio, venciendo dificultades y resistencias. Las recomendaciones se fundamentan en los beneficios conocidos de la actividad física, y particularmente, en personas mayores.

Tenemos a nuestro alcance apuntes e infografía sobre los tipos de ejercicio que debemos considerar. No se trata de recomendar la práctica de un deporte o de una actividad física concreta; tampoco de ocupar un tiempo determinado (habitualmente largo y mayor de lo necesario) ni de insistir en que la actividad sea grupal o incluso intergeneracional. Esto son generalidades y no siempre resultan aplicables a nivel particular. Dos expertos en ocupación reflexionaban en esta entrada, a modo de entrevista, sobre el valor y el sentido de la actividad en cada persona mayor: “las vidas de los seres humanos están comprometidas en cientos de actividades que ocupan sus horas de vigilia. Estas ocupaciones tienen un profundo impacto en cómo la persona se siente física, emocional y espiritualmente. Las ocupaciones pueden proveer sentido de satisfacción y bienestar, o pueden crear niveles de estrés, desequilibrio e insatisfacción”.

La indicación de una actividad física concreta, por ejemplo Yoga, es saludable y mejora resultados de salud. Lo complicado es lograr que una persona mayor cualquiera se inicie en el Yoga. El reto es integrar ejercicios en la rutina diaria de la persona mayor. No se trataría únicamente de actividades de resistencia o aeróbicas (el clásico caminar), sino también de flexibilidad (ejercicios funcionales) y de equilibrio (taichi, yoga…), junto con musculación. Toca conocer a la persona y los ejercicios y adaptarlo. De los tipos de ejercicios, lo más novedoso tiene que ver con la musculación, que viene de la mano de la fuerza de prensión y las investigaciones sobre fragilidad.

Recomendamos esta guía para “prescriptores de actividad física” que tiene en cuenta la autonomía y ubicación asistencial de la persona mayor, además de la guía referenciada anteriormente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG).

¿CÓMO HACER LA RECOMENDACIÓN?

Sobre esta base de conocimientos acerca del beneficio de la actividad física en personas mayores, recomendamos plantear y decidir conjuntamente con la persona mayor cambios en el modo de realizar las actividades diarias habituales para introducir alguno de estos ejercicios. ¿Sabéis cuantos ejercicios pueden hacerse con una silla? ¿y a lo largo de un pasillo de casa? ¿sabéis que cualquier elemento de peso puede resultar una pesa? ¿sabéis que es mejor hacer varias veces una secuencia de un movimiento en 1-2 minutos y repetirlos cada hora, que una hora continua de actividad? ¿sabéis que el equilibrio puede mejorarse si la persona mayor no camina agarrando el brazo del acompañante?

Es bien conocido que cada persona mayor ocupa su tiempo al jubilarse o a medida que envejece de un modo particular. El reto es incluir esta serie de ejercicios físicos, con la posibilidad de apoyo infográfico para facilitar su realización, en sus actividades habituales. Esto es probablemente más práctico y más útil que señalar actividades o deportes reglados como recomendaciones de salud.

¿Tiene esto cabida en una consulta de Psiquiatría Geriátrica? Escribíamos en esta entrada que “no hay nada más diferente a una valoración en psicogeriatría que otra valoración en psicogeriatría, por lo que señalar aspectos comunes es complejo”. Sin embargo, al ser los cambios funcionales un aspecto nuclear de la consulta de psicogeriatría, también en el seguimiento, las actividades que la persona mayor realiza son una parte importante de la conversación durante la entrevista y resulta muy espontáneo introducir así cambios específicos con las series de ejercicios en mente.


El sentido de la fragilidad

La fragilidad como concepto ha implosionado hace relativamente poco tiempo en la literatura médica pero continúa utilizándose con significados heterogéneos y contradictorios entre el personal sanitario, también en aquellos con cierta formación en la atención a personas mayores.

De hecho, las diferentes respuestas que obtendríamos de profesionales a la pregunta ¿qué es una persona mayor frágil? no permitirían trazar con nitidez el prototipo de una persona mayor frágil.

En este caso, el significado de fragilidad fuera del entorno sanitario resulta de ayuda. Según la RAE, frágil se define como “Quebradizo y que con facilidad se hace pedazos; débil, que puede deteriorarse con facilidad”. La autonomía de la persona mayor es condición necesaria, pero no suficiente. Si una persona mayor ya no es autónoma, hablar de fragilidad, aunque pueda entenderse como un continuum, facilita la confusión.

La fragilidad ha absorbido, sin pretenderlo, situaciones ya fijadas como dependientes y con un potencial de reversibilidad determinado. Por ejemplo, en la infografía adjunta (Rockwood y Ethun), al señalar de modo visual y didáctico variables no aparentes y que condicionan una menor reserva y capacidad de respuesta, aparecen imágenes de personas mayores dependientes. También en las escalas clásicas de fragilidad (Clinical Frailty Scale), cuando se avanza desde la vulnerabilidad y aparece la dependencia, se continúa hablando de fragilidad.

El concepto de fragilidad trataría de detectar una vulnerabilidad no aparente en una persona mayor. De este modo, una vez identificada la persona mayor como frágil su manejo en el entorno sanitario debería diferenciarse, dentro de las posibilidades, del de otros individuos no frágiles para evitar una situación de dependencia al final del proceso.

La fragilidad es relevante también en Psiquiatría Geriátrica. Han aparición de publicaciones que relacionan fragilidad y trastorno mental grave (en personas “mayores”). En esta revisión, las personas mayores con trastorno mental grave y fragilidad presentaron a posteriori más problemas cognitivos, más caídas y más mortalidad que aquellas que no tenían fragilidad

¿De qué hablamos entonces cuando decimos de una persona mayor que es frágil?

La OMS define fragilidad como un declive progresivo de los sistemas fisiológicos que resulta en una reducción de la capacidad intrínseca. Esto condicionaría un estado de extrema vulnerabilidad de la persona mayor a los estresores y de un mayor riesgo de eventos adversos de salud.

¿A qué nos referimos con capacidad intrínseca? Se considera el conjunto de capacidades funcionales, físicas y mentales que tiene el individuo (en geriatría es lo que se mide con la valoración geriátrica integral).

Lo cierto es que cuando esa capacidad intrínseca está mermada y aparece un cambio en la autonomía (deterioro funcional) sin potencial de recuperación, estaríamos hablando de dependencia, no de fragilidad. Y quizás ese es el elemento de confusión. Cuando decimos de una persona mayor que es frágil, partimos de una persona con autonomía para las actividades de la vida diaria pero en la que esa capacidad intrínseca está afectada.

¿Y cómo podemos saber si una persona mayor es frágil?

La velocidad de la marcha y la fuerza de prensión (fuerza con la apretamos) son los elementos más discriminantes y los menos obvios (el peso y las enfermedades están bastante presentes y se señalan espontáneamente).

Son métodos para conocer la tolerancia al esfuerzo, tanto a nivel aeróbico como anaeróbico. Pueden medirse con registros que luego permitan comparar resultados. El tiempo que la persona tarde en recorrer una distancia determinada, en concreto entre dos sillas, por ejemplo, e incorporándose y sentándose en las mismas, es la prueba más utilizada. Para medir la fuerza de prensión necesitamos un dinamómetro, pero si tenemos el concepto presente, podemos indagar en cambios en actividades de vida diaria que se expliquen desde una menor fuerza muscular. También desde un punto de vista clínico, en lo que se refiere a la manera de caminar, distancia recorrida y tiempo invertido en hacerlo.

Cuestionario FRAIL

El concepto de fragilidad permite poner el foco aspectos que pasan desapercibidos pero son relevantes, al menos en cuanto a que la fragilidad se relaciona con peores resultados de salud. La alimentación, la actividad física, la red de apoyos, la soledad no deseada. El enfoque habría de ser holístico, multi e interdisciplinar pero no centrado en la medicalización. Ese sería el sentido de la fragilidad.


Depresión en personas mayores

¿De qué estamos hablando? 10 puntos a tener en cuenta

Para poner en contexto este tema de la depresión en personas mayores, de límites bien difusos, proponemos un recorrido que permita avanzar desde la pregunta ¿de qué estamos hablando? a otra más pertinente: ¿de quién estamos hablando?. Abordamos aspectos relacionados con la edad, el envejecimiento y la enfermedad. También los matices diferenciales a tener en cuenta en la depresión en las personas de edad avanzada.

1. EDADISMO. En primer lugar, es importante tomar conciencia de nuestros propios prejuicios y de los de nuestro entorno en relación a la edad. Como ya comentábamos en una entrada previa: “El concepto engloba prejuicios, actitudes y prácticas en diferentes ámbitos, incluido el institucional».

La edad no es un factor de riesgo de depresión en personas mayores (ni de ninguna otra cosa en particular);“a los 80 es normal que uno se deprima” . Que algo resulte más probable en un grupo de edad en comparación a otro, no lo convierte en un elemento para explicarlo.

Sí son factores de riesgo de depresión de inicio en edad tardía, por ejemplo, tener la tensión arterial alta, ser diabético o tener problemas de visión y/o audición, también tener un escaso círculo social o poco contacto con la familia.

2. PAPEL DE LA PERSONA MAYOR. Es importante poner en valor los cambios y diferentes consideraciones sociales de este grupo etario: de la figura de la persona mayor como portadora de memoria colectiva, referente simbólico o lazo intergeneracional en diferentes momentos y culturas, a posturas recientes contrapuestas y controvertidas, que van desde la consideración del envejecimiento como un estado patológico hasta recomendar como universalmente saludable el papel de abuelo. Es relevante ya que la persona mayor no es impermeable a esto.

3. ENVEJECIMIENTO. En esta entrada reciente escribíamos lo siguiente “envejecer es un proceso complejo, asincrónico y diverso. Universal también, como cualquier otra etapa de la vida, diferencial y dinámico”. Es decir, nadie envejece del mismo modo ni de uno concreto que podamos anticipar. Es una etapa con singularidades que no explican la enfermedad ni la pérdida de autonomía. Eso sí, se toma habitualmente mayor conciencia de la propia mortalidad “En la vejez hay menos posibilidades de aplazar el encuentro con la verdad de uno mismo, de su vida en el sentido más amplio”. La ansiedad de muerte es un elemento a tener en cuenta en estados depresivos.

4. ENFERMEDAD. “Cada persona que enferma lo hace a su manera. El significado de una enfermedad a nivel individual, familiar y cultural, conforma al enfermo”. Esto va más allá del estilo de afrontamiento de cada uno, va del modo de entender la enfermedad y del enfermo.

Claro que, si hablamos de depresión, la situación se antoja con más aristas: la utilización rutinaria del término con significados diversos, habitualmente trivializándolo, las categorizaciones de depresión y la variabilidad entre profesionales, el estigma, las atribuciones de culpa de quien la padece y en particular, en personas mayores, una mirada desde una resignación nihilista que puede resultar perjudicial.

5. JUBILACIÓN. La jubilación es la transición más relevante en este grupo de edad. “El jubilado elabora su historia de vida atendiendo y considerando sus recuerdos, reordenándolos en el tiempo y dotándolos de sentido y de utilidad” .

Es una oportunidad para adentrarnos en aspectos y matices que nos ayudarán a entender y no psicologizar o medicalizar estados concretos de ánimo.

6. PSIQUIATRIZACIÓN. En las personas mayores ocurre de un modo desproporcionado que la toma de medicamentos para la ansiedad o la depresión, no se corresponde con el hecho que presenten un episodio depresivo mayor. ¿De qué estamos hablando entonces? Discernir entre emociones, sentimientos, estados de ánimo y situarlos en un marco temporal concreto es bien complicado. Es necesario conocer a la persona. ¿Cómo podemos intentar abordarlo los profesionales? Aquí lo explicábamos.

7. MODO DE PRESENTARSE. Los cambios en los estados de ánimo y su impacto en la autonomía de la persona mayor son uno de los principales motivos de consulta en Psiquiatría Geriátrica, así como la duda de si ese cambio en las capacidades se corresponde con un problema de ánimo o con un problema cognitivo. La realidad es que no hay un patrón específico de deterioro cognitivo en un episodio depresivo. Lo más habitual es que en las fases iniciales de los cuadros depresivos empeore más la atención, la capacidad para organizarse y realizar las tareas habituales así como también la manera de expresarse; por el contrario, la memoria verbal y la de trabajo no suelen afectarse. A medida que hay una mejoría anímica persiste únicamente una menor (que no peor) velocidad de procesamiento de lo ocurre.

8. PARTICULARIDADES. Las alteraciones estructurales cerebrales, habitualmente de origen vascular “infartos antiguos”, pueden tener un papel en determinadas depresiones en personas mayores, en las que hay característicamente un mayor enlentecimiento (también en movilidad), más agotabilidad e inestabilidad, más apatía y menos tristeza.

De ahí que los factores de riesgo vascular son de interés al valorar y diagnosticar una depresión en personas mayores. Otro punto importante es tener en cuenta que la presencia de estados de ánimo alterados concurre muchas veces en personas con enfermedades neurodegenerativas (por ejemplo, una demencia).

9. EL CUERPO. Sensaciones corporales como modo de expresión de estados de ánimo son más habituales en personas mayores, también actitudes de oposición o descuido en el cuidado personal, así como preocupaciones de temática de ruina o desconfianza.

«Con frecuencia el jubilado acuerda a su cuerpo la atención que ya no le reclama su trabajo“ S. de Beauvoir

10. SUICIDIO. El suicidio ocurre. Con más letalidad en personas mayores. “La complejidad del fenómeno aumenta a medida que se desentrañan los factores que de un modo u otro están relacionados () Tenemos que abordarlo”. Abordarlo en consulta de forma habitual, preguntando directamente por ello. Valorar los factores de riesgo y determinar así cuál es la opción más adecuada para tratar el caso.

De modo deliberado hemos rehuido de categorizaciones diagnósticas, así como de tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos, invitando a poner en contexto el fenómeno con sus singularidades.


Envejecer

«A lo largo de los siglos, el hombre ha combatido en guerras heroicas; en el siglo XXI, la lucha contra la muerte cobra otra forma, la de un tipo en pantalón corto saltando la comba»

F. BEIGBEDER

El enigma de la longevidad sería el epígrafe simbólico que subyace la propuesta de la Organización Mundial de Salud (OMS) de considerar el envejecimiento como un estado patológico. Geriatras y sociedades científicas lo refutan en artículos de opinión como este de un modo vehemente. “Old age is not a disease”; “elemento de discriminación etaria”; “afirmar lo contrario sólo indica ignorancia o pereza mental”

Las aportaciones y recomendaciones desde la neurociencia para un envejecimiento saludable así como historias kafkianas de búsqueda de respuestas al enigma de la inmortalidad pincelan el afán de rotular como exitoso un determinado trayecto cumpliendo años. Esta categorización bastante establecida, que define como exitoso o saludable aquel paso del tiempo alejado de enfermedades, factores de riesgo y de dependencia tiene límites bien difusos. Y diría que es, además, el punto de partida para la posterior consideración de lo etario como un estado patológico per se. Un arrebato de globalización inclusivo.

Ciertamente hay muchos factores con implicaciones causales en una enfermedad pero la selección de la causa nuclear la establece quien la define. En este caso, la navaja de Ockham sitúa a la edad en primer plano. Y esto tiene implicaciones, que van desde la rentabilidad a un peligro inminente. A propósito de la edad se mercantilizan inverosímiles propuestas “antiageing” o se esgrimen argumentos edadistas.

Las recomendaciones para un envejecimiento saludable son similares a las dadas para la prevención de enfermedades concretas, por ejemplo, la demencia. Eso también facilita señalar la edad como estado patológico a prevenir.

Algunas de estas recomendaciones, como comer menos de modo alternativo o hacer ejercicio (aeróbico) de modo regular, brindan una excelente oportunidad a la monetización del “no envejecer” a través de suplementos nutricionales y programas de entrenamiento y nutrición variopintos. Otras, más relacionadas con aspectos emocionales, derivan en soflamas de psicología positiva y preconizan estándares universales de gestión emocional al amparo de la industria del coaching.

 “La medicina ha prolongado nuestra vida, pero no nos ha facilitado una buena razón para seguir viviéndola»

M. DELIBES

Envejecer es un proceso complejo, asincrónico y diverso. Universal también, como cualquier otra etapa de la vida, diferencial y dinámico.

A cualquier edad aleatoria dentro del grupo etario “persona mayor” ocurren cambios en toda variable biopsicosocial que midamos. Así es la vida. Intervenir sobre alguna de esas variables no siempre supone un beneficio global significativo ni relevante para una persona en concreto.

En general las recomendaciones de salud en personas mayores van en dos líneas:

  • Maximizar la reserva cerebral, cuanto antes mejor, en la línea de la estimulación cognitiva, física y social, el control emocional y la educación.
  • Minimizar el daño cerebral: controlar factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, dislipemia, diabetes), evitar traumatismos craneoncefálicos.

En todo caso, este afán de homogeneizar individuos saludables con recomendaciones por edad es un esfuerzo vacuo: son personas que no se asemejan en nada más que en los años que tienen.

Luego sucede que las medidas de salud autopercibidas o de calidad de vida no siempre van en la línea de la carga de enfermedad (la edad en este caso). Y es en ese momento cuando la medicina basada en la evidencia- de enfermedad– cae en la cuenta del enfermo, la persona mayor según la OMS.

Ciertamente es universal cumplir años, también jubilarse y enfermar. Y cada uno lo hace de un modo concreto y no siempre en el mismo momento. También lo es la muerte.

Y en esa lucha contra la muerte y el envejecimiento, queda (parafraseando de Beigbeder), un tipo en pantalón corto saltando a la comba.


La jubilación

El trabajo nos evita tres grandes males: el aburrimiento, el vicio y la pobreza”. Voltaire

La jubilación es la transición de vida más vinculada con la edad. La persona es reconocida administrativamente como persona mayor, como pensionista; inaugura una etapa al amparo del velo homogeneizador de la edad, pero que no puede ser más heterogénea.

El significado de la jubilación a nivel individual, familiar y cultural, conforman al jubilado.

“Cuando el trabajo ha sido elegido libremente y constituye una realización de uno mismo, renunciar a él equivale en efecto a una especie de muerte. Cuando ha sido una obligación, estar dispensado de él es una liberación»  

S. de Beauvoir

El valor que cada cual otorga al trabajo es importante para entender los distintos modos de transitar por una etapa, la jubilación, que se inicia a partir de una fecha aleatoria conocida, pero que curiosamente no siempre se anticipa convenientemente “¿cómo me veo jubilado?”.  

Una vez convertido administrativamente en persona mayor, uno dispone de más tiempo y habitualmente de menos poder adquisitivo, con una consideración social diferente. El modo de entender la jubilación, ya sea como un alivio u anhelo, o como un daño u afrenta irreparables, y el momento de vida del entorno relacional, condicionan el devenir de los días del jubilado

El afrontamiento esperable pasa por una actividad ocupacional que resulte significativa para la persona mayor y aprobada como pertinente por su entorno. Las motivaciones que subyacen a ese ímpetu por lograr una actividad que pueda equipararse al rol laboral son diversas: económica, prolongación de un reconocimiento y posicionamiento social o evitar permanecer tiempo en el núcleo de convivencia. La rutina de día y ocupaciones del jubilado no siempre resultan lo esperado por su carácter y temperamento; a veces tampoco si tenemos en cuenta sus aficiones previas o los planes que había anticipado. En otras ocasiones, su nueva rutina tampoco va en la línea de de lo que resulta tradicional y esperable en su entorno. En estos casos la situación se vive con incredulidad y escepticismo, a veces también con malestar por el entorno familiar “nunca creí que mi padre hiciese esto”. El jubilado se topa con uno de los primeros (que no únicos) estigmas de discriminación por edad, la ausencia de presunción de capacidad “se le ha ido la cabeza; no puede estar bien; está mayor”.

Hay una particular relación entre la jubilación y la aparición de enfermedades. En una entrada anterior reflexionábamos acerca de que “el sentido de una enfermedad no siempre se mantiene uniforme y consistente a lo largo del tiempo en una misma persona” y en la jubilación tiene una significación diferenciada. No sólo porque el jubilado enfermo ya no está en una situación administrativa de incapacidad laboral. Hay otros factores que van más en la línea de lo psicosomático.

 “Con frecuencia el jubilado acuerda a su cuerpo la atención que ya no le reclama su trabajo” 

S. de Beauvoir

El jubilado toma más conciencia de las modificaciones madurativas que le ocurren y que en muchos casos eclosionan como algo novedoso e imprevisto y, por lo tanto, de dimensiones relevantes.  La percepción de esos cambios, el temor a la pérdida o a la muerte y la búsqueda de sentido de la vida confluyen en el jubilado desde el primer día y con una intensidad variable. Conocerlo y considerarlo, es el primer paso para poner freno a una medicalización de las quejas.

El envejecimiento va de la mano de cambios corporales con implicaciones en la autoimagen, disminución de capacidades sensoriales o una menor velocidad de procesamiento. Y la jubilación es un período en el que estos aspectos se colocan en un primer plano.

También se redimensionan determinados papeles del jubilado al presuponer una mayor disponibilidad de tiempo libre; el rol de abuelo el que puede resultar más controvertido y que en muchas situaciones genera confusión… ¿es beneficioso cuidar a los nietos?. Parece que se divulga que incluso es sano, pero ¿es realmente recomendable ejercer de abuelo? Reflexionamos al respecto en esta entrada.  

La relación con los hijos también varía, con la balanza de cuidados que se invierte, al menos en cuanto a la planificación anticipada de cada cual. De cuidadores a potenciales cuidados.

El temor a la muerte, la toma de conciencia de la propia vulnerabilidad y el temor a una potencial dependencia cobra una dimensión desconocida y muchas veces amenazante para el jubilado. Anticipa las pérdidas que ocurrirán y eso es todo un proceso, como veíamos en una entrada anterior de este blog sobre la obra de la experta psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross; sobre la muerte y los moribundos

La experiencia de cumplir años pertenece a cada uno y no es posible integrar una pluralidad de experiencias sólo a partir de un momento administrativo como la jubilación. Lo cierto es que tampoco en cualquier aspecto que concierne al envejecimiento.

“Los viejos conservan las cualidades y los defectos de los hombres que siguen siendo

S. de Beauvoir

La jubilación es un aspecto muy relevante en la atención a la persona mayor y lo que ocurre a partir de ese momento es de gran valor desde todos los puntos de vista. El jubilado elabora su historia de vida atendiendo y considerando sus recuerdos, reordenándolos en el tiempo y dotándolos de sentido de significado y de utilidad. Compartirlo es un privilegio.

Se envejece como se ha vivido

J. de Ajuriaguerra

Los 5 motivos de consulta más frecuentes en Psiquiatría Geriátrica

No hay una situación concreta que destaque como motivo para que una persona mayor o a su entorno de cuidado soliciten una consulta en Psiquiatría Geriátrica. Se trata de un recurso todavía desconocido a pesar de su recorrido histórico y con un modelo de trabajo cuyas diferencias continúan sorprendiendo a quiénes acceden a él. La variabilidad y las dificultades para la formación y capacitación específica en Psiquiatría Geriátrica no motivan a más profesionales a una dedicación específica. Tampoco existe una red asistencial especializada y todo aquello que suene a Psiquiatría Geriátrica se relaciona con entornos residenciales. Esto no ayuda.

Ya hablamos hace unos meses en este blog de aspectos clave en la consulta de Psicogeriatría. La dinámica que se muestra en el apartado «la mesa se cubre de informes y el espacio se llena de comentarios» merece una especial consideración y no hay un modo universal de afrontarlo. En nuestro caso, cuando el familiar de la persona mayor contacta para solicitar la consulta le ofrecemos un espacio de escucha activa, para que disponga de tiempo suficiente y pueda poner en orden la información condensada los días previos, sus temores y sus dudas.

Tiene un gran valor la historia de vida de la persona mayor contada por el familiar que solicita la consulta. Permite conocer, entre otras cosas…

  • Su visión acerca de la evolución de las capacidades y la autonomía de la persona mayor a partir de la última transición relevante, la jubilación o la viudedad.
  • Su percepción acerca del estilo de afrontamiento que tiene la persona mayor ante problemas de salud y la pérdida de personas significativas en otros momentos de su vida.
  • Su punto de vista sobre dinámicas familiares y estilos de relación, además de costumbres y tradiciones relevantes para la persona mayor y que son de ayuda para comprender el contexto actual que les lleva a solicitar la consulta.

Disponer de esta información previa tiene otras ventajas:

  • Permite centrar la atención en la persona mayor el día de la consulta, evitando que el propietario del relato y del momento sea el acompañante familiar, liberado ya de «cubrir la mesa de informes y llenar el espacio de comentarios«.
  • Permite hacer recomendaciones más personalizadas para optimizar el cuidado de la persona mayor. En todos los casos se anima a un tipo de cuidado no sólo compasivo, tal y como comentábamos en esta entrada, si no centrado en promover e implementar la autonomía de la persona mayor.

Y llegados a este punto, ¿cuáles son los 5 motivos de consulta más habituales en Psiquiatría Geriátrica?

Los cinco puntos que seleccionamos podrían sintetizarse realmente en uno; EL CAMBIO. La edad es muchas veces el resignado argumento para explicar cualquier cambio en una persona mayor, aún en las situaciones que se solicita consulta. No obstante, el hecho de consultar y entender que algo «ha cambiado» y quizás podamos hacer algo al respecto, es el primer paso para abordar la situación.

Los cambios suelen centrarse en cinco aspectos:

1. LA MANERA DE RELACIONARSE. Ya sea por irritabilidad, desconfianza o desinhibición, el estilo y modo de reaccionar de la persona mayor no resulta reconocible por el cuidador. Esto genera congoja e incertidumbre a partes iguales. Si el cambio en las relaciones va más en la línea de un desinterés o un distanciamiento, no suele resultar tan alarmante por parte de la familia aunque pueda resultar igual de preocupante y limitante.

2. LAS NOCHES. Dormir menos horas, despertarse más veces y tener luego dificultades para conciliar el sueño, moverse en la cama de un modo distinto mientras se duerme, cosas que suceden o se dicen poco antes de dormirse o al despertarse. Los trastornos del sueño hacen mella en la persona mayor y en su entorno de cuidado; los días son diferentes si las noches cambian. Al igual que en el punto anterior, el aumento de horas de sueño no tiende a identificarse como un problema, y puede resultarlo. Es, en todo caso, un cambio.

3. LOS TEMAS DE CONVERSACIÓN; “está obsesionado con…”. Preocupaciones de la persona mayor que antes no existían y que ahora están en todas las conversaciones familiares, argumentaciones propias que no se reconocen como habituales o que resultan extrañas, fantasiosas o inexplicables. Viene habitualmente acompañado de cambios en hábitos de vida de la persona mayor y de una impresión de sufrimiento.

4. EL ESTADO DE ÁNIMO. En ocasiones, el familiar reconoce en la persona mayor un estado similar a otras situaciones de vida, pero con una intensidad o repercusión diferentes. Otras veces el cambio en el estado de ánimo ocurre por primera vez. Es siempre distinto a lo que sucede en adultos más jóvenes y muchas veces con cambios en aspectos cognitivos ¿en una depresión o se trata de una demencia?. El pensamiento suicida es habitual y siempre relevante .

5. LO QUE LA PERSONA MAYOR HACE, con cambios en la manera de hacer las cosas o en las cosas que hace. Este «dejar de hacer» (cocinar, encargarse de su medicación, leer o interesarse por temas de los que solía estar al tanto….) es una señal de alarma para cualquier psicogeriatra. Explicarlo a través de la edad o interpretarlo desde el carácter previo pueden retrasar el momento de la consulta. En muchos casos, la posibilidad de recuperación ya no está preservada, pero siempre está la de prevenir un empeoramiento y optimizar la situación actual.

Éstos son los motivos más frecuentes que vemos en la consulta de Psicogeriatría. En otras consultas atendidas, el motivo de la derivación no es tanto el cambio en sí, sino las variopintas y a veces contradictorias recomendaciones que recibe la persona mayor y su entorno, las respuestas imprevistas a tratamientos y las evoluciones muy alejadas de la impresión inicial. Todo un maravilloso reto.


Estar enfermo

 “Antes, todo iba. Después, ya no iba nada”

Las gratitudes. Delphine de Vigan.

Y de repente estamos enfermos. Nuestra vulnerabilidad se pone de manifiesto y nuestra autonomía se compromete. Lo explicamos a partir de una enfermedad concreta y damos vueltas a la implicación que tendrá en nuestra vida. La enfermedad se nos presenta como un proceso reconocido con un pronóstico determinado, pero esta manera de enfermar está muchas veces alejada del enfermo concreto. Cada persona que enferma lo hace a su manera. El significado de una enfermedad a nivel individual, familiar y cultural, conforma al enfermo.  

«Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué clase de enfermedad tiene un paciente»

W. Osler

Aun así, hay descritos e identificados diferentes modos de entender la enfermedad y reaccionar ante ella. Se habla de estilos de afrontamiento. 

Entender la enfermedad de una determinada manera y en un momento concreto va más allá de un estilo de afrontamiento. Va del enfermo y éste puede entender la enfermedad como…

  • Un desafío a vencer
  • Un enemigo, que amenaza la integridad personal
  • Un castigo por transgresiones pasadas
  • Una evidencia de una debilidad inherente
  • Un indulto frente a las demandas del entorno
  • Una pérdida o un daño irreparable
  • Un valor positivo, que invita a la toma de una conciencia diferenciada del sentido de la vida.

…. por lo que queda bastante claro que aunque “la enfermedad sea la misma”, es única para cada enfermo. Además, el sentido de una enfermedad no siempre se mantiene uniforme y consistente a lo largo del tiempo en una misma persona.

Para comprender las reacciones a la enfermedad hay que considerar las experiencias de vida pasada del enfermo y su situación de vida en el momento presente. Las personas mayores, a menudo, reaccionan a la enfermedad con una intensa ansiedad (aunque no siempre resulte evidente); se pone en en primer plano el temor a un declive que conduzca a la muerte. También sobreviene la idea de de renunciar a la independencia y cambiar de domicilio, pasando a convivir con familiares o en una residencia.

En cuanto a la forma de afrontar una enfermedad, puede haber personas que minimicen u obvien aspectos concretos de una enfermedad: «a mi no me pasa nada» o por el contrario estén en alerta constante todo el rato hablando de aspectos y matices de su enfermedad. También es posible que hagan una demanda de atención no proporcionada con las necesidades «está todo el rato pidiéndonos cosas» o que se aíslen y prescindan activamente de cualquier tipo de ayuda «yo puedo solo«.

La persona mayor que enferma vivencia emociones variadas, que fluctúan y cambian, equiparables a un proceso de duelo. Son reacciones habituales, no siempre en la línea de lo que el propio enfermo o su entorno habían imaginado ante una situación de ese calibre, y en ocasiones no congruentes con su biografía. A priori, no se puede considerar ninguna de estas reacciones como la más recomendable o evitable per se.

La percepción del cambio en el estado de salud, el temor a la pérdida o a la muerte y la búsqueda de sentido de la enfermedad confluyen en el enfermo desde el primer día y con una intensidad distinta modelando el día a día. Las relaciones interpersonales que se establecen con el personal sanitario son muy importantes en el proceso de acompañar en estas variaciones al enfermo. De ahí nuestro papel como profesionales. También para detectar cuándo alguna situación es susceptible de intervención. En las personas mayores, es la pérdida de autonomía el marcador de estado a considerar, la clave para saber cuándo consultar o intervenir. 

En el proceso de adaptación a la nueva situación, algunas veces la persona enferma desplaza la preocupación hacia aspectos triviales, no relacionados con la enfermedad y considerados intrascendentes por el entorno. También hay situaciones en las que la persona enferma se centra en aspectos de enfermedad y se convierte en un experto en ese campo. Otras en las que se centra en las limitaciones de la enfermedad y se construye un sentido de vida centrado en la discapacidad. Cualquiera de estas situaciones puede resultar funcional y útil para adaptarse individualmente a la nueva situación que se está viviendo. No hay una receta universal válida para todos, tanto en cuanto sirva para funcionar y seguir adelante.

Algunas de estas historias de adaptación a la enfermedad las encontramos en la literatura confesional. Este tipo de obras son una vía para que la persona que enferma pueda conocer historias de enfermos que escriben de cuando de repente enferman. Hay una enfermedad, pero sobre todo una historia de vida detrás (y a veces de muerte). Historias que nos permiten elaborar la nuestra. Comparto algunos libros al respecto en esta antigua entrada de nuestro blog.

De hecho, esta entrada comienza con una frase del último libro de DELPHINE DE VIGAN, Las gratitudes. En él recorre magistralmente aspectos del impacto de la enfermedad en una persona mayor y en su entorno, a través de tres historias de vida que se cruzan en un momento determinado. De esto y más cosas, converso con Mario Noya (@MarioNoyaM) en una entrevista a propósito de este libro (para LD Libros; minuto 10 – 24).

Las gratitudes. Delphine de Vigan. Ed. Anagrama

Doctor, ¿tengo mala circulación o retención de líquidos?

En esta nueva entrada del blog, cambiamos la reciente temática más relacionada con el final de la vida y sobre Psiquiatría Geriátrica para abordar una habitual preocupación en personas mayores y fuente de innumerables remedios paramédicos y explicaciones costumbristas: el aumento de volumen de los miembros inferiores ¿es retención de líquidos o mala circulación?. Contamos con la colaboración del Dr. Stefan Stefanov Kiuri (@drstefansk), especialista en Angiología y Cirugía Vascular del Hospital La Paz y el Hospital Quirón Ruber Juan Bravo de Madrid y amigo desde hace más de veinte años.

El Dr. Stefanov nos explica, de una forma didáctica y entendible, qué es el edema de miembros inferiores y sus posibles causas:


Los términos “mala circulación” y “retención de líquidos” están muy extendidos en el lenguaje popular y se escuchan frecuentemente como motivo de consulta para el especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Vaya por delante que son denominaciones incorrectas desde el punto de vista conceptual y del lenguaje médico, y pueden llevar a confusión. No obstante y de manera general, se refieren al edema de miembros inferiores (piernas hinchadas – “retención de líquidos”) y a un amplio espectro de síntomas y signos de la Insuficiencia Venosa Crónica (“mala circulación”).

El edema se define como una acumulación de líquido en el espacio extracelular que se produce a nivel de los miembros inferiores. Existen también otros tipos de edema que se pueden localizar a nivel pulmonar, macular, cerebral, etc. y que obedecen en general a causas muy distintas y poco o nada tienen que ver con la afectación a nivel de las piernas, conocido también como edema periférico.

Existe una larga lista de causas que pueden provocar edema o hinchazón de piernas, por lo que cualquier edema debe ser evaluado por su médico. Hay tres aspectos básicos a valorar: la lateralidad o simetría (el edema afecta a una o las dos extremidades), el tiempo de evolución (edema de aparición súbita – aguda o de forma progresiva – crónica) y la localización (pie, tobillo, pierna, etc.).

A modo de resumen podemos enumerar las causas más frecuentes o que puedan revestir gravedad dentro del amplio abanico de patologías o condiciones que pueden provocar edema de miembros inferiores. Es importante distinguir en primer lugar entre edema vascular que puede ser venoso (insuficiencia venosa, trombosis) o linfático (linfedema) y entre edema no vascular que puede obedecer a causas locales (traumatismos, infecciones, quiste de Baker) o sistémicas – que afectan a todo el organismo (insuficiencia cardiaca o renal, alteraciones endocrinas u hormonales, déficit de proteínas, alteraciones hidroelectrolíticas o uso de fármacos, en especial corticoides, vasodilatadores y antihipertensivos).

Dentro de la patología vascular, cabe destacar la trombosis venosa profunda, que por su potencial gravedad nos debe hacer consultar con nuestro médico de forma urgente y los signos de alarma se caracterizan por edema unilateral, que se instaura de forma aguda y suele asociar dolor, enrojecimiento y endurecimiento de la pantorrilla. Otra causa de edema vascular, quizás la más frecuente, es la insuficiencia venosa crónica, que puede ser uni o bilateral, suele asociar varices, cambios de coloración de la piel y su evolución suele ser lenta y progresiva.

También es habitual el edema en las personas mayores, ya que suelen asociar un conjunto de causas como la insuficiencia venosa crónica (que aumenta con la edad), el antecedente de procesos trombóticos en los miembros inferiores (Síndrome Post-Flebítico), el edema de origen central (es más frecuente la patología cardiaca o renal) y la menor movilidad que dificulta los procesos fisiológicos que favorecen el retorno venoso.

Por último y no por ello menos frecuente, está el edema ocupacional (personas que están muchas horas de pie o sentadas) y el edema del viajero (largos viajes en avión, tren o autobús, en especial a climas cálidos), que se debe a una acumulación de líquidos debido al efecto de la gravedad y a la escasa o nula movilización de las piernas, hecho fundamental que activa la circulación de retorno; estas situaciones no revisten gravedad, pero si se producen con frecuencia o resultan molestas, se recomienda realizar un estudio del funcionamiento de la circulación venosa, mediante ecodoppler en la consulta de cirugía vascular.


Como bien nos explica el Dr. Stefanov, en las personas mayores el edema de miembros inferiores es, muchas veces, el resultado de varios factores concurrentes. No es infrecuente encontrar personas mayores con insuficiencia venosa crónica en las que se añade un componente de inmovilismo (por un ingreso hospitalario, un deterioro funcional…) que agrava el edema. También suele ser frecuente motivo de consulta un aumento de edema de miembros asociado a dificultad para respirar en personas cardiópatas lo que nos orienta hacia una descompensación de su patología cardíaca de base. No es desdeñable el edema relacionado con fármacos, también frecuente en personas mayores muchas veces polimedicadas.

No obstante, más allá de las consideraciones a partir de un síntoma o signo, en este caso un edema, o de una enfermedad concreta que lo pueda causar, en la atención a la persona mayor es imprescindible una valoración geriátrica integral para poner en contexto lo que sucede e individualizar un plan de abordaje.