La Navidad es un período cargado de simbología con un gran componente emocional no siempre compartido por todas las personas de una misma familia. Las reuniones familiares intergeneracionales que se organizan suponen cambios en la rutina de todos los participantes, tanto en organizadores como en invitados.
La persona mayor porta un legado familiar de tradiciones vividas a lo largo de su biografía como hija o hijo, nieta o nieto, padre, madre, abuelo o abuela. También representa un estilo familiar de afrontamiento de acontecimientos vitales, que va desde amparar la inocencia de los niños a acompañar en los duelos o en las separaciones. ¿Qué hay que hacer esta Navidad? ¿Cómo nos organizamos?
En una entrada anterior de hace dos años, todavía en pandemia y reflexionando acerca de Navidad y aislamiento, recomendaba lo siguiente a la hora de abordar las restricciones impuestas por la situación sanitaria que vivíamos “considerar y escuchar cada persona mayor. Pivotar la toma de decisión sobre sus propuestas. Evitar actitudes paternalistas implícitas, por ejemplo, cuando nos referimos a ellos como “nuestros” mayores o de infantilización “nuestros abuelos”. Seguimos considerando en muchas ocasiones desgraciadamente a la persona mayor como potencialmente incapaz. Para Navidad, preguntemos a la persona mayor, compartamos la información sobre las medidas de seguridad a tomar y decidamos considerando también su punto de vista”.
Sobre ese papel testimonial de la persona mayor, las tradiciones varían por los más diversos acontecimientos de la vida: nuevos miembros en la familia, pérdidas, cuestiones laborales o geográficas… pero los cambios no pierden de vista los rituales familiares de los que la persona mayor es testigo y portavoz.
La experiencia de la pandemia supuso cambios de gran impacto con reacciones diversas a una misma imposición: las limitaciones en las reuniones familiares. Estas Navidades ofrecen la oportunidad de reformularlas dotándolas de un sentido en el que las emociones y la espiritualidad estarán constitucionalmente presentes. ¿Y cómo lo hacemos?
En consulta de psicogeriatría se dan dos situaciones en esta línea:
En la primera de ellas, la persona mayor pone en valor su papel como organizadora o colaboradora de los diferentes eventos, acomodando los modos diferentes de entender las relaciones sentimentales y familiares en perspectiva intergeneracional. En espacios terapéuticos tiene un valor de aprendizaje y permite poner el foco en dinámicas familiares y estilos relacionales.
En la otra situación, los familiares cuidadores anticipan la posibilidad de cambios de comportamiento relevantes en personas mayores con deterioro cognitivo o demencia en una celebración de este tipo. Las recomendaciones habituales se recogen en una interesante publicación reciente: mantener rituales significativos, redirigir la atención de la persona con demencia en situaciones de estrés, regular interacciones sobre la experiencia del cuidador principal, trasladar información al entorno familiar respecto a la situación de la persona con demencia e implicarles en el cuidado.
En casos particulares, las herramientas disponibles son el conocimiento de la persona con demencia y una trayectoria de análisis compartido con el cuidador de cambios de comportamiento en otras situaciones. Los aspectos relevantes de este tipo de relación y análisis los presentamos en una entrada anterior y son el recurso disponible en estos planteamientos. Pueden complementar la toma de decisión del cuidador, familiares y de la persona con demencia respecto a la Navidad, pero en ningún caso sustituirla ni ampararla con el cuño de “prescripción médica”.
Además de lo recogido en la publicación de geriatricarea.com respecto a las recomendaciones, destacaría el momento de relación con el cuidador y resto de comensales de la persona con demencia, también el valor emocional y espiritual de la Navidad para ella y las posibilidades de flexibilizar planes y celebraciones en caso de surjan situaciones que no se puedan modular.
Edad y Navidad, la NaviEdad, es un juego de palabras pero no es un problema de salud. Feliz Navidad!
Cuando aparece un cambio de comportamiento en un persona con demencia son muchos los interrogantes ¿es que la demencia avanza? ¿será porque no cenó ayer? ¿será porque en el centro de día cambiaron de actividades?…; aquí la pregunta puede reformularse con infinidad de hipótesis que pretenden explicar lo que estamos viendo.
Habitualmente la persona con demencia tiene dificultades para identificar el cambio, también para describirlo, por lo que el relato del cuidador se impone necesariamente. La figura del cuidador, en general en psiquiatría geriátrica, y en particular en personas con demencia es clave. Es importante considerar la relación entre el cuidador y la persona con demencia, preguntar sobre ella en la consulta, observar y participar en la interacción entre ambos para advertir posibles estrategias de mejora. La relación previa del cuidador con el facultativo facilita el análisis compartido que se realiza ante un cambio de comportamiento.
¿De qué estamos hablando?
De una forma más técnica, los cambios de comportamiento en personas con demencia se denominan síntomas psicológicos y conductuales. En esta entrada antigua definíamos los “síntomas psicológicos y conductuales en personas con demencia (SCPD)” y en particular los que más dificultades generan “Los SCPD se refieren de forma genérica a un conjunto heterogéneo de reacciones psicológicas, síntomas psiquiátricos y comportamientos anómalos que se presentan en los pacientes con demencia. Tienen un importante impacto en el curso de la enfermedad y, en general, puede afirmarse que todos los pacientes presentarán algún tipo de SPCD en un momento u otro del curso de la demencia. Su presencia se relaciona con peores resultados de salud: necesidad de ingreso en residencia, sobrecarga del cuidador o frecuentación de urgencias”. “Son muy heterogéneos y una correcta caracterización es de gran ayuda para la persona mayor con demencia y su entorno, ya que permite un abordaje más individualizado e integrador. De hecho, se incluyen dentro de los SCPD desde los delirios, alucinaciones, agitación o agresividad hasta la apatía, depresión o vagabundeo; cada uno de ellos con pronóstico y necesidades diferentes”.
En el diagnóstico de SCPD la concordancia entre los evaluadores es baja, es decir, la manera en la que los profesionales describen los comportamientos es muy diferente como también lo es su formación específica: médicos de familia, médicos internistas, neurólogos, geriatras, psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionales, personal de enfermería…. No disponer de un lenguaje común dificulta saber de qué estamos hablando y, por lo tanto, su abordaje.
Los SCPD suponen un área de conocimiento muy amplio; aparecen en un momento concreto en el que se superponen muchos factores que son relevantes pero no todos al mismo nivel: enfermedades, medicamentos, contexto sociofamiliar e interpersonal. Es necesario discriminar y jerarquizar el valor que tiene cada uno en ese momento para poder dirigir mejor la intervención.
Un cambio similar de comportamiento en una persona con demencia puede explicarse y manejarse de maneras muy diferentes. Los factores que concurren pueden ser parecidos pero no siempre tienen el mismo valor.
¿Cuáles son las recomendaciones ante un cambio de comportamiento en una persona con demencia?
Ante la aparición de un cambio de comportamiento en una persona con demencia son importantes los siguientes puntos:
No considerar de antemano que se trata de la evolución esperable de su enfermedad.
El profesional intentará identificar en primera lugar que no se trata de un síndrome confusional agudo. En esta entrada explicamos de qué se trata.
El profesional realizará una análisis compartido con el cuidador de factores que pueden contribuir a la situación actual.
¿Cómo es ese análisis compartido? ¿Cómo podemos contar lo que pasa?
Las habituales expresiones del tipo “está nervioso” o “está agitado” no aportan mucho.
La información y formación al cuidador se tornan de gran utilidad en estas situaciones. Es la persona que mejor conoce la situación basal de la persona con demencia.
En un cambio de comportamiento el cuidador tiene que saber que es importante optimizar la comunicación con la persona con demencia. En un primer paso, si tiene problemas de audición o visión y utiliza medios de apoyo, es importante garantizar que disponga de sus audioprótesis o gafas cuando intentamos averiguar qué ocurre.
Cuando la persona con demencia tiene problemas de lenguaje, ya sea para comprender la información verbal que le damos, o para expresar lo que necesita o siente, el reto para interpretar lo que le ocurre es mayor todavía. Es recomendable considerar siempre el apoyo del contexto cuando nos dirigimos a la persona con demencia que tiene dificultades para comprensión, utilizar frases cortas distanciadas y no transmitir mucha información ni hacer preguntas de modo continuado. Se recomienda también facilitar herramientas de ayuda (pictogramas por ejemplo) para que exprese lo que le ocurre.
En el análisis compartido es facilitador que el cuidador considere su propia situación de sobrecarga al explicar lo que ocurre y ponga en perspectiva el cambio actual desde la relación entre ambos. También conocer la disponibilidad de la red de apoyo ¿puedo recurrir a alguien para que me ayude?
En resumen, el cuidador conoce el contexto actual de la persona con demencia y puede identificar bien cambios en la rutina, así como reacciones previas. Intervenir sobre estas variables tiene repercusión en los comportamientos de la persona con demencia. En todo caso, tener en mente los siguientes escenarios puede resultar de utilidad:
Considerar la presencia de dolor a algún nivel, también de hambre o sed
Variaciones en los medicamentos (de cualquier tipo) y relación temporal con el cambio de comportamiento
Variaciones en el patrón de sueño
Cuando los cambios son bruscos, ese análisis compartido se dirigirá a identificar precipitantes de una intensidad suficiente como para explicar ese cambio. Es importante tener en cuenta la persona en la que se producen: no siempre una infección de orina o una gastroenteritis tienen la severidad suficiente para explicar los cambios
Cuando los cambios son más progresivos y no afectan a todas las áreas de la vida de la persona con demencia, y tampoco se explican tras ese análisis compartido, es pertinente una valoración clínica antes de poner el cambio en relación con la evolución de la demencia
¿Y las recomendaciones tras ese análisis compartido?
Las estrategias que se recomienden deberían seguir las siguientes premisas.
Recuperar la situación basal de la persona con demencia es el objetivo. También el punto de partida para contar lo que sucede
Incluir necesariamente plazos de tiempo concretos y evaluar los resultados de la intervención
Dar elementos al cuidador para la observación que le permitan identificar si la evolución, basada en la hipótesis de inicio, es la esperada o no
“pruebe esto ___ días, observe si _____ y si no volvemos a la situación previa, consulte de nuevo”
Para el facultativo es importante reconsiderar y dar un valor distinto a los factores predisponentes, precipitantes y contribuyentes que se ponen en juego en toda situación de cambio según la evolución. Y claro, ver a la persona con demencia cuando la situación no encaja. Todos estos elementos (y algunos más) son los que habitualmente se tienen en cuenta en una consulta de Psiquiatría Geriátrica. Lo explicábamos en esta entrada de 10 puntos clave en la consulta con el psicogeriatra.
Nunca es demasiado pronto ni demasiado tarde para la prevención en demencia.
Las recomendaciones dadas a nivel poblacional y sobre un diagnóstico concreto, en este caso una demencia, no siempre son aplicables en su totalidad y de modo literal a nivel individual.
Hay factores de riesgo de deterioro cognitivo muy condicionados por políticas de salud pública y ajenos a nuestra capacidad de intervención global (más allá del voto), pero es importante tenerlos en cuenta para atenuar su impacto a lo largo de los diferentes momentos de la vida de una persona y en la medida de las posibilidades de cada uno. Como apuntábamos en esta entrada respecto a las controversias en las recomendaciones a las personas mayores, establecer una relación terapéutica con la persona mayor y conocer aspectos relacionados con su biografía, su nivel de autonomía, sus dinámicas de relaciones interpersonales y familiares y su estilo de afrontamiento de la enfermedad, son claves en la toma de decisiones. Conocer a la persona y el análisis crítico de la evidencia en Geriatría marcan el camino de una praxis adecuada.
En este caso presentamos las recomendaciones generales para la prevención de demencia, utilizando como base una publicación reciente en una prestigiosa revista científica.
En las anteriores entradas de este blog «Hablemos de demencia» y «No es solamente Alzheimer» señalábamos aspectos diferenciales de enfermedad y enfermo absolutamente relevantes y que sirven como marco para entender y adaptar estas recomendaciones en la línea de prevención de demencia.
Las 12 medidas de prevención que se recomiendan van en la línea de reducir el daño neuropatológico (depósito de sustancias, inflamación o vascular) y de mantener o incrementar la reserva cognitiva a lo largo de la vida a través de modificación de factores de riesgo:
En la infancia y juventud, implementar educación, en la edad adulta, hipertensión, obesidad, reducción de audición, traumatismos craneoencefálicos y alcohol y en personas mayores, tabaco, depresión, inactividad física, aislamiento, diabetes y contaminación medioambiental.
Mediante esta distribución se trata de definir en qué momento de la línea de vida la intervención sobre el factor de riesgo es más relevante para prevenir demencia. Esto no significa que sea relevante una intervención al respecto en cualquier momento y para cualquiera de ellos. Se trata de determinantes de salud que tanto a nivel poblacional como individual se relacionan con peores resultados de salud, en este caso con demencia.
NIVEL EDUCATIVO. El tiempo de escolarización es el indicador habitualmente utilizado, además del tipo de formación académica. En general, la estimulación cognitiva en edad infantojuvenil tiene un impacto mayor en la prevención de demencia que en otras franjas de edad. No se refiere en este caso al valor de la estimulación cognitiva como tratamiento de deterioro cognitivo y/o demencia. Tampoco a que no resulte de utilidad ni recomendable como prevención de demencia en otras franjas de edad, sino que señala lo relevante de lo adquirido en las primeras etapas de la vida.
AUDICIÓN. La pérdida de audición en edad adulta a partir de 25 dB y no corregida se ha relacionado con demencia. Las hipótesis son varias, al tratarse de hipoacusia en la edad adulta y ser una situación que se relaciona más intuitivamente con demencia en personas mayores, pero la relación está presente.
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS. Son relevantes tanto en número como en intensidad, también se tiene en cuenta la severidad del daño en la masa cerebral. Las medidas poblacionales de implementación de uso de casco, por ejemplo, tienen resultados a nivel de prevención individual de secuelas.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL. El control de cifras de Tensión Arterial (TA) es relevante como elemento preventivo de demencia en cualquier franja de edad, pero mayor en edad adulta. Se hace especial hincapié en la TA sistólica por encima de 140 mmHg en edad adulta. La estrategia farmacológica utilizada no es tan importante como el control resultante de las cifras de TA.
ACTIVIDAD FÍSICA. La actividad física ideal es compleja en cuanto a establecer recomendaciones individuales. Hay que considerar preferencias y limitaciones inherentes a diferentes franjas de edad, generación, cultura y clase social. Los beneficios del ejercicio físico son globales en términos de salud, sin embargo y paradójicamente a veces determinados tipos de ejercicios (sobre todo aquellos más isométricos y que se realizan en el domicilio) no obtienen los resultados esperados en cuanto a medidas concretas de salud.
DIABETES. Los resultados son contradictorios en cuanto a si un mejor control glucémico o un fármaco concreto tiene más evidencia en cuanto a reducir la prevalencia de demencia. Lo que sí está más claro es el papel de la diabetes como factor de riesgo de deteriorocognitivo.
ALCOHOL. La cantidad y el tiempo de consumo de alcohol se relacionan, no solamente con algunas demencias de inicio precoz, sino con cualquier tipo de demencia.
OBESIDAD. La presencia de obesidad en la edad adulta se ha relacionado con demencia. También la pérdida de peso como factor protector respecto a aquellos que se mantienen obesos.
TABAQUISMO. Al igual que en la obesidad, un cese en el consumo activo de tabaco, en cualquier edad, también tiene beneficios sobre el riesgo de padecer demencia.
DEPRESIÓN Depresión y demencia se imbrican de modo que incluso su diagnóstico diferencial o presencia comórbida es compleja de discriminar. Aquel episodio depresivo sin tratamiento es el que parece se relaciona con aparición de demencia.
SOCIALIZACIÓN. Un bajo número o la ausencia de contactos sociales y el aislamiento (más subjetivo), más allá de que puedan resultar un pródromos de deterioro cognitivo, son un factor de riesgo de demencia.
CONTAMINACIÓN MEDIOAMBIENTAL Las medidas fundamentales se refieren a la concentración de dióxido nitroso y partículas relacionadas con los escapes de tráfico. Una mayor concentración de ambas se ha relacionado con un mayor riesgo de demencia. Como curiosidad señalamos que cuando se presentan poblaciones de nonagenarios suelen asentarse en un entorno rural.
Se habla también en el trabajo de aspectos relacionados con el sueño, pero con resultados muy contaminados por la utilización de psicofármacos hipnóticos y su papel, y dietéticos, sobre los que no hay información concluyente y sin embargo es con lo que nos bombardean en prensa respecto a sus propiedades protectoras e incluso curativas.
Se trata de un trabajo interesante, dónde estos factores de riesgo potencialmente modificables reducirían en un 40% la prevalencia de demencia, siendo la pérdida de audición no corregida el de mayor peso específico. El 60% restante continúa siendo desconocido.
Aún con mucha información al respecto de la prevención de la demencia y de la demencia en general, también hay lagunas importantes de desconocimiento. La impresión es que queda mucho por hacer en este terreno, pero también queda mucho en cuanto a poner en marcha todo lo que sabemos que funciona. También evitar y señalar aquello que ha demostrado que no funciona o al menos que no ha mostrado efecto beneficioso alguno, salvo para el fabricante del producto.
En la línea colaborativa con profesionales vinculados a la asistencia de personas mayores, contamos con esta entrada de la Dra. Sandra Molins. Sandra es psiquiatra y ha trabajado como médico forense interina. En la actualidad, se encuentra inmersa en el proceso selectivo para ingreso en el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses, por lo que está familiarizada con las ramificaciones administrativas, técnicas y jurídicas del procedimiento de incapacitación.
La psiquiatría forense es una especialidad de la medicina forense, que se sirve de los conocimientos de la psiquiatría y la psicopatología para dilucidar las cuestiones planteadas por la Administración de Justicia. En el campo del derecho civil, uno de los problemas médico forenses que pueden presentarse para su resolución es la incapacitación.
En una entrada anterior de este blog avanzábamos aspectos relacionados con competencia y capacidad, señalando prejuicios ageístas en la asistencia a personas mayores. “El tiempo invertido en informar a familiares a la salida de la habitación es inversamente proporcional al tiempo invertido en informara la persona mayor y directamente proporcional a su edad”
Aquí dejo las reflexiones de la Dra. Sandra Molins:
Quizá, uno de los aspectos de mayor complejidad vinculados con la evaluación de pacientes en psiquiatría y especialmente, en psicogeriatría, se relaciona con la valoración de la capacidad cognitiva y los procedimientos de incapacitación, por las inherentes implicaciones médico-legales de los mismos.
De otro lado, y no menos importante, es innegable la notable repercusión en las distintas esferas de la vida que lleva aparejada la pérdida de capacidades o aptitudes. No sólo presentes en la persona que las padece, sino en su entorno más inmediato como se representa en la figura del cuidador.
No son infrecuentes los motivos de consulta en psicogeriatría relacionados con estos procesos, tanto para acometer el abordaje y tratamiento de las patologías que pueden ser subsidiarias de un procedimiento de incapacitación civil (entre las que se encuentran los trastornos neurocognitivos mayores o demencias), solicitar asesoramiento o información al respecto, o bien por la necesidad de intervención psicoterapéutica o apoyo psicológico en familiares o allegados.
¿Qué entendemos por capacidad?
La capacidad se puede definir como el conjunto de condiciones, recursos, cualidades o aptitudes que permiten el desarrollo de una actividad, el cumplimiento de una función o el desempeño de un oficio, entre otros. De dicha definición podemos deducir que la capacidad exige una base de aptitudes psicofísicas que posibiliten la acción.
En el campo del derecho civil, cabe conocer dos conceptos cercanos pero diferentes que pueden generar confusión: la capacidadjurídica y la capacidad de obrar. Según la Real Academia Española (RAE), la capacidad jurídica es la aptitud legal para ser sujeto de derechos y obligaciones. Y la capacidad de obrar, la aptitud para ejercer personalmente un derecho y el cumplimiento de una obligación. Por tanto, podemos decir que la persona posee capacidadjurídica, por el mero hecho de serlo, desde el momento del nacimiento. Sin embargo, la capacidad de obrar se refiere a la aptitud de la persona para ejercer por sí misma sus derechos y desenvolverse con autonomía. En nuestro ordenamiento jurídico, la persona adquiere la plena capacidad civil con la mayoría de edad (esto es, a los 18 años), siempre que reúna los elementos o requisitos necesarios.
¿Qué elementos integran la capacidad?
O lo que es lo mismo, ¿qué se considera necesario para que la persona sea apta para actuar con independencia en los distintos ámbitos de su vida? Podríamos resumir estos elementos en cuatro:
madurez psicológica
integridad biológica
inteligencia (o conocimiento/comprensión de los derechos y deberes)
voluntad (libertad de obrar conforme al conocimiento)
Inteligencia y voluntad, en definitiva, conforman las bases psicobiológicas de la capacidad de obrar.
Son precisamente las alteraciones de estos elementos las que pueden conllevar una merma en la capacidad de obrar. En el terreno que nos ocupa, lo más frecuente es la adquisición de la plena capacidad de obrar en su momento, que se ve limitada o anulada con el devenir de la vida. Los procesos de incapacitación se encuentran regulados en el Código Civil y en laLey de Enjuiciamiento Civil, y han constituido una preocupación constante por parte del legislador. Su misión principal es proteger y salvaguardar los intereses de la persona incapacitada y su patrimonio.
El Código Civil no especifica qué enfermedades son causa de incapacitación, rezando el artículo 200: son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma. Podemos destacar, por tanto, el origen de la noxa o la deficiencia que puede ser físico o psíquico, el carácter permanente de la misma, y la consecuencia, debiendo impedir a la persona el autogobierno, la defensa de sus intereses y el desarrollo de una vida independiente relacional y jurídica.
En este sentido, y de obligada mención en el marco en el que nos encontramos, son sin duda los trastornos neurocognitivos mayores o demencias una de las principales causas de incapacitación. La enfermedad de Alzheimer y la demencia de tipo vascular son las más frecuentes, pero no podemos olvidar otras enfermedades neurodegenerativas como la demencia en la enfermedad de Pick, de Huntington o de Parkinson, la demencia frontotemporal, la demencia de cuerpos de Lewy o la demencia SIDA, entre otras. Es el carácter permanente y deteriorante de las mismas el hilo conductor que hace de ellas subsidiarias de un procedimiento de incapacitación.
Pero no son las únicas. Sin entrar en prolijos desarrollos, los trastornos mentales graves de carácter crónico como la esquizofrenia, el trastorno delirante, el trastorno esquizoafectivo, o los trastornos afectivos como el trastorno bipolar, pueden producir un deterioro progresivo que en ocasiones limita o anula las capacidades cognitivas o volitivas de la persona, lo que se traduce en una merma en la capacidad de obrar tal y como se ha especificado anteriormente. Asimismo, los deterioros cognitivos permanentes derivados de traumatismos craneoencefálicos o del consumo de sustancias como es el caso de la demencia alcohólica, también pueden ser causa de incapacitación.
Es importante apuntar que otros trastornos de naturaleza episódica, por muy sintomáticos o aparatosos que resulten en sus manifestaciones, no son subsidiarios de un procedimiento de incapacitación, precisamente por su carácter temporal. El paradigma de dichos trastornos está constituido por el delirium o síndrome confusional agudo, que cursa con alteraciones del nivel de conciencia, de la atención y desorientación temporo-espacial, alteraciones en el curso o contenido del pensamiento y sensoperceptivas, o agitación psicomotriz.
En definitiva, la evaluación ha de ser siempre individualizada; poder establecer el diagnóstico adecuadamente es importante, pero es la valoración sucinta y minuciosa de las capacidades cognoscitivas y volitivas, y por ende, de autogobierno, lo que puede determinar el inicio de un procedimiento de incapacitación.
¿Quién debe iniciar el proceso de incapacitación?
El procedimiento de incapacitaciónse inicia con la interposición de demanda ante el juzgado de primera instancia del lugar en que resida la persona y puede ser promovido tanto por la propia persona, sus parientes más cercanos (cónyuge, ascendientes, descendientes y hermanos) o el Ministerio Fiscal.
¿Quién puede declarar a una persona incapaz?
Para finalizar, señalar que el artículo 199 del Código Civil establece que nadie puede ser declarado incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley. Por tanto, es el juez el único que puede declarar la incapacidad de una persona en base a las diligencias probatorias que se recogen en la Ley de Enjuiciamiento Civil. Es el juez quien dictará sentencia de incapacitación, en la que se determinará la extensión y los límites de la misma, debiendo adaptarse la protección de las personas incapacitadas a sus circunstancias personales y patrimoniales, pudiendo instaurarse un régimen de tutela o curatela. La tutela consiste en la designación de una persona cuya función será velar por el tutelado, en lo relativo a su subsistencia (procurarle alimentos), promover la recuperación de la capacidad, administrar su patrimonio o su representación en aquellos actos que no pueda realizar por sí solo, entre otros. La curatela es semejante, pero en este caso, comprende sólo la asistencia del curador en aquellos actos que se dispongan expresamente en la sentencia.
«Es el juez el único que puede declarar la incapacidad de una persona…»
Cuando las personas mayores dejan de hacer determinadas actividades o las realizan de un modo diferente puede surgir la siguiente duda: ¿están deprimidas o hay un problema cognitivo detrás?
Aunque intuitivamente la depresión y la demencia parecen dos enfermedades diferentes y diferenciables, la realidad es que sus síntomas se superponen en algunos pacientes. Una de las primeras señales de enfermedad en ambos casos es que el anciano deja de hacer cosas que antes realizaba bien o las continúa haciendo pero cualitativamente peor.
La depresión es una enfermedad que encuadramos dentro de los trastornos del ánimo. Su diagnóstico es clínico y su tratamiento, con peculiaridades en el caso de los ancianos, se hace con fármacos antidepresivos. La demencia, de la que ya hemos hablado en una entrada previa en este blog, es una enfermedad que consiste en el deterioro progresivo de las habilidades mentales del individuo afectando a diferentes esferas de la persona. Su diagnóstico también es clínico y existe una variedad de tratamientos, en todos los casos, dirigidos a atenuar o ralentizar determinados síntomas.
Es importante diferenciar entre la depresión y la demencia ya que el tratamiento y el pronóstico son diferentes
No es una cuestión baladí, ya que determinados síntomas como la tristeza, la pérdida de capacidad de disfrute o una menor motivación pueden aparecer en ambas entidades. Lo cierto es que alguien entrenado puede diferenciarlas por determinadas sutilezas en la valoración médica. Este diagnóstico diferencial es importante, ya que la respuesta al tratamiento farmacológico es mejor si los síntomas se encuadran en una depresión que si aparecen asociados a una demencia.
En ambos casos, el anciano sufre un deterioro en la capacidad para realizar actividades que previamente realizaba. Esto es lo que conocemos como deterioro funcional. Este deterioro se puede notar en actividades más avanzadas, como conducir o manejar temas financieros, también en actividades instrumentales, como llevar cuenta de la medicación, tareas del hogar o cocinar. En casos más avanzados, el deterioro lo percibimos en actividades de la vida diaria o de autocuidado como el aseo, la marcha, la continencia o el vestido.
En estas situaciones, lo más importante es verificar que se trata de un cambio respecto a sus habilidades previas y que no resulte de la comparación con otra persona de su misma edad sino con lo que él mismo hacía previamente.
Un ejemplo de este deterioro funcional lo podemos tener en alguien que habitualmente cocina y que prepara platos cada vez menos elaborados, cocina repetidamente lo mismo o bien deja de hacerlo. Otro ejemplo puede ser el de detectar errores en la toma de medicación en alguien que se encarga de gestionar su tratamiento sin necesidad de supervisión previamente. Un signo de alarma es que únicamente el familiar detecte estos cambios, ya que esto se relaciona más con la probabilidad de que se trate de una demencia y el pronóstico es peor.
Los casos en los que la persona mayor es la que aqueja dificultades, habitualmente de retentiva o de rendimiento en las actividades que hace y que no son detectados por los familiares, se relacionan más con depresión.
En la evaluación de un anciano con sospecha de depresión o de deterioro cognitivo usamos diferentes herramientas clínicas. La exploración psicopatológica, que se adquiere desde una formación en psiquiatría, la exploración neuropsicológica y neurológica, y la valoración geriátrica integral nos dan información sobre qué está sucediendo, qué campos están afectados, cómo repercuten estos déficits en el individuo y otras cuestiones que nos aproximan al diagnóstico.
En el caso de personas mayores, un cambio en la realización de tareas que antes llevaban a cabo de modo satisfactorio es el mejor indicador de que algo puede estar ocurriendo. Los síntomas más conocidos de la depresión o la demencia no siempre son evidentes en los ancianos. Esta forma característicamente atípica de manifestarse éstas y otras enfermedades convierte la valoración médica de un anciano en un reto que genera dificultades por su complejidad. En ocasiones, el paciente tiene diagnosticadas otras muchas enfermedades y toma un elevado número de medicamentos. En estos casos la valoración geriátrica integral (herramienta clave del geriatra) es un valor diferencial añadido.
Que el cambio de autonomía en una persona mayor se deba a una depresión o a una demencia lleva vinculadas cuestiones muy relevantes tanto para el anciano como para su familia. Son aspectos sociales, administrativos, legales a veces, y de tipo ético, claves para que el manejo de la situación sea el adecuado.
Un tema fundamental para muchos familiares, cuidadores y pacientes es saber exactamente en qué consiste y qué supone un determinado diagnóstico. Si el diagnóstico es el de demencia, comprender lo que hay detrás de esa palabra no es fácil.
Cuando coloquialmente se habla de demencia no siempre nos referimos a lo que realmente es esta enfermedad. Términos como demente o demencial se relacionan con situaciones extravagantes que se alejan de lo cotidiano y que muchas veces recordamos de personajes literarios o del cine.
Esencialmente la demencia es el progresivodeterioro de algunas de las habilidades mentales de un individuo. Este deterioro provoca un cambio en las capacidades de la persona que se refleja en una menor autonomía y una mayor necesidad de supervisión y de cuidados. Aparecen también cambios en el comportamiento que no tienen que ver con la personalidad previa de la persona. La evolución de la enfermedad es lenta y pasa habitualmente desapercibida para quien la padece. No así para los familiares o amigos que se convierten en una pieza clave para su detección.
Realizar un diagnóstico de demencia tiene algunas peculiaridades. Una de las más importantes es que no hay una prueba que indiscutiblemente nos dé el diagnostico, es decir, no hay ninguna analítica, prueba de imagen o de otro tipo que nos verifique que alguien tiene o no tiene una demencia. La demencia es un diagnóstico clínico por lo que una valoración completa del paciente y las aportaciones del familiar o cuidador son herramientas clave.
La demencia afecta fundamentalmente a ancianos, aunque hay algunos tipos que comienzan a edades más tempranas e incluso en personas relativamente jóvenes. La investigación en cuanto al origen de la demencia y qué probabilidades hay de padecerla aún no es clara, sabemos que hay un componente hereditario en muchos casos y sobre este hecho se ha puesto el foco de la investigación en los últimos años.
Que la prevalencia de la demencia aumenta con la edad es un hecho indiscutible. Hay más porcentaje de personas con 80 años que tienen un diagnóstico de demencia que a los 50 años. Esto no significa que sea lo habitual a edades más tardías, lo normal es que alguien con 80 años no tenga una demencia. En España, el porcentaje de ancianos con más de 80 años que tiene diagnóstico de demencia es de aproximadamente el 20%.
Según el tipo de habilidades mentales afectadas y su grado, la velocidad con la que se pierden, y otros cambios a nivel de habilidades físicas y de comportamiento, las demencias pueden clasificarse en diferentes tipos. La más conocida es la enfermedad de Alzheimer, pero no es la única. De hecho, se discute que sea la más frecuente, aunque es sin duda la más conocida.
Más allá de estas consideraciones, en los últimos años han cambiado muchos aspectos relacionados con la demencia:
El momento del diagnóstico, que es cada vez más precoz.
El modo en el que se hace el diagnóstico, con valoraciones más completas y pruebas que permiten descartar otras causas de los síntomas.
Hay más alternativas de tratamiento, no solamente para enlentecer el curso de la demencia, sino también para tratar los síntomas psicológicos y conductuales que ocurren a lo largo de la enfermedad.
La consideración de las necesidades de la persona con demencia, que como hemos comentado pierde autonomía y precisa de mayor supervisión.
La visibilización de la figura del cuidador, no sólo como persona clave en el diagnóstico al aportar información muy relevante, sino también en el proceso de cuidar. La formación e información, además de las ayudas, son claves para cuidar al cuidador, y por ende a la persona con demencia.
Desgraciadamente lo que no ha cambiado es que no disponemos de un tratamiento que revierta completamente los efectos de la demencia. Por lo tanto, el papel de los profesionales sanitarios en general y el nuestro como médicos especializados en este tipo de pacientes es el de ofrecer un abordaje centrado en el enfermo, más allá de la demencia, abarcando todos los aspectos médicos relacionados e intentando aportar calidad de vida a lo largo de todo este proceso.
Los cambios en la autonomía personal de los pacientes son lo paradigmático de la enfermedad mental en el anciano. A medida que la enfermedad avanza necesita ayuda o al menos supervisión para realizar tareas básicas o de autocuidado. Según diversos estudios, en España esta tarea recae mayoritariamente en el entorno familiar, particularmente en una mujer, que se convierte en la cuidadora principal y muchas veces en la única. Esta cuidadora suele, además, compaginar las labores de cuidado del familiar enfermo con otras tareas (en el hogar o trabajando fuera del domicilio) y sólo una minoría recibe ayuda institucional.
El cuidador asume paulatinamente tareas cada vez más complejas careciendo de formación específica para ello. Por regla general, no recibe mucha información al respecto de lo que le ocurre a su familiar. Esto supone una sensación mantenida de ausencia de control sobre la situación.
La prestación de cuidados puede tener un impacto negativo en la salud del cuidador. Esto se conoce como el síndrome del cuidador o sobrecarga del cuidador. Abarca un gran número de síntomas que afectan a todas las áreas de la persona y con repercusiones médicas, sociales y económicas negativas en el cuidador. Y lo más importante, la relación con el familiar al que cuida cambia.
Según se extrae de trabajos realizados, los cuidadores no se cuidan. Acuden muy poco a su médico y tienden a utilizar diversas medicaciones sin prescripción médica, como fármacos para el dolor o para la ansiedad. La atención sanitaria se centra habitualmente en el anciano, identificado como el enfermo, y no en ellos.
Se trata de un colectivo vulnerable y además, oculto. Desde el punto de vista de una atención psicogeriátrica consideramos que el cuidador de un paciente precisa formación e información, aunque no exista una petición espontánea explícita por su parte. La rentabilidad de esta mirada hacia el cuidador tiene un enorme impacto en la salud del enfermo. Un cuidador informado y cuidado, cuida mejor.
Para los que quieran leer algo más técnico sobre el tema y centrado en cuidadores principales de ancianos con demencia, podéis acceder a este artículo escrito por el Dr. Delgado y colaboradores hace unos años….
Espacio de Psiquiatría Geriátrica 