Bajo este epígrafe tienen cabida situaciones muy heterogéneas y complejas, que generan incertidumbre en las personas que las presencian (cuidador, familia…) y malestar compartido con la persona que los vive. Es una de los motivos de consulta más frecuentes en una consulta de Psiquiatría Geriátrica.

Cuando aparece un cambio de comportamiento en un persona con demencia son muchos los interrogantes ¿es que la demencia avanza? ¿será porque no cenó ayer? ¿será porque en el centro de día cambiaron de actividades?…; aquí la pregunta puede reformularse con infinidad de hipótesis que pretenden explicar lo que estamos viendo.

Habitualmente la persona con demencia tiene dificultades para identificar el cambio, también para describirlo, por lo que el relato del cuidador se impone necesariamente. La figura del cuidador, en general en psiquiatría geriátrica, y en particular en personas con demencia es clave. Es importante considerar la relación entre el cuidador y la persona con demencia, preguntar sobre ella en la consulta, observar y participar en la interacción entre ambos para advertir posibles estrategias de mejora. La relación previa del cuidador con el facultativo facilita el análisis compartido que se realiza ante un cambio de comportamiento. 

¿De qué estamos hablando?

De una forma más técnica, los cambios de comportamiento en personas con demencia se denominan síntomas psicológicos y conductuales. En esta entrada antigua definíamos los “síntomas psicológicos y conductuales en personas con demencia (SCPD)” y en particular los que más dificultades generan “Los SCPD se refieren de forma genérica a un conjunto heterogéneo de reacciones psicológicas, síntomas psiquiátricos y comportamientos anómalos que se presentan en los pacientes con demencia. Tienen un importante impacto en el curso de la enfermedad y, en general, puede afirmarse que todos los pacientes presentarán algún tipo de SPCD en un momento u otro del curso de la demencia. Su presencia se relaciona con peores resultados de salud: necesidad de ingreso en residencia, sobrecarga del cuidador o frecuentación de urgencias”. “Son muy heterogéneos y una correcta caracterización es de gran ayuda para la persona mayor con demencia y su entorno, ya que permite un abordaje más individualizado e integrador. De hecho, se incluyen dentro de los SCPD desde los delirios, alucinaciones, agitación o agresividad hasta la apatía, depresión o vagabundeo; cada uno de ellos con pronóstico y necesidades diferentes”.

En el diagnóstico de SCPD la concordancia entre los evaluadores es baja, es decir, la manera en la que los profesionales describen los comportamientos es muy diferente como también lo es su formación específica: médicos de familia, médicos internistas, neurólogos, geriatras, psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionales, personal de enfermería…. No disponer de un lenguaje común dificulta saber de qué estamos hablando y, por lo tanto, su abordaje.   

Los SCPD suponen un área de conocimiento muy amplio; aparecen en un momento concreto en el que se superponen muchos factores que son relevantes pero no todos al mismo nivel: enfermedades, medicamentos, contexto sociofamiliar e interpersonal. Es necesario discriminar y jerarquizar el valor que tiene cada uno en ese momento para poder dirigir mejor la intervención.

Un cambio similar de comportamiento en una persona con demencia puede explicarse y manejarse de maneras muy diferentes. Los factores que concurren pueden ser parecidos pero no siempre tienen el mismo valor.

¿Cuáles son las recomendaciones ante un cambio de comportamiento en una persona con demencia?

Ante la aparición de un cambio de comportamiento en una persona con demencia son importantes los siguientes puntos:

• No considerar de antemano que se trata de la evolución esperable de su enfermedad.
• El profesional intentará identificar en primera lugar que no se trata de un síndrome confusional agudo. En esta entrada explicamos de qué se trata.
• El profesional realizará una análisis compartido con el cuidador de factores que pueden contribuir a la situación actual.

¿Cómo es ese análisis compartido? ¿Cómo podemos contar lo que pasa?

Las habituales expresiones del tipo “está nervioso” o “está agitado” no aportan mucho.  

La información y formación al cuidador se tornan de gran utilidad en estas situaciones. Es la persona que mejor conoce la situación basal de la persona con demencia.

En un cambio de comportamiento el cuidador tiene que saber que es importante optimizar la comunicación con la persona con demencia. En un primer paso, si tiene problemas de audición o visión y utiliza medios de apoyo, es importante garantizar que disponga de sus audioprótesis o gafas cuando intentamos averiguar qué ocurre.

Cuando la persona con demencia tiene problemas de lenguaje, ya sea para comprender la información verbal que le damos, o para expresar lo que necesita o siente, el reto para interpretar lo que le ocurre es mayor todavía. Es recomendable considerar siempre el apoyo del contexto cuando nos dirigimos a la persona con demencia que tiene dificultades para comprensión, utilizar frases cortas distanciadas y no transmitir mucha información ni hacer preguntas de modo continuado. Se recomienda también facilitar herramientas de ayuda (pictogramas por ejemplo) para que exprese lo que le ocurre.

En el análisis compartido es facilitador que el cuidador considere su propia situación de sobrecarga al explicar lo que ocurre y ponga en perspectiva el cambio actual desde la relación entre ambos. También conocer la disponibilidad de la red de apoyo ¿puedo recurrir a alguien para que me ayude?

En resumen, el cuidador conoce el contexto actual de la persona con demencia y puede identificar bien cambios en la rutina, así como reacciones previas. Intervenir sobre estas variables tiene repercusión en los comportamientos de la persona con demencia. En todo caso, tener en mente los siguientes escenarios puede resultar de utilidad:

• Considerar la presencia de dolor a algún nivel, también de hambre o sed
• Variaciones en los medicamentos (de cualquier tipo) y relación temporal con el cambio de comportamiento
• Variaciones en el patrón de sueño
• Cuando los cambios son bruscos, ese análisis compartido se dirigirá a identificar precipitantes de una intensidad suficiente como para explicar ese cambio. Es importante tener en cuenta la persona en la que se producen: no siempre una infección de orina o una gastroenteritis tienen la severidad suficiente para explicar los cambios
• Cuando los cambios son más progresivos y no afectan a todas las áreas de la vida de la persona con demencia, y tampoco se explican tras ese análisis compartido, es pertinente una valoración clínica antes de poner el cambio en relación con la evolución de la demencia

¿Y las recomendaciones tras ese análisis compartido?

Las estrategias que se recomienden deberían seguir las siguientes premisas.

• Recuperar la situación basal de la persona con demencia es el objetivo. También el punto de partida para contar lo que sucede
• Incluir necesariamente plazos de tiempo concretos y evaluar los resultados de la intervención
• Dar elementos al cuidador para la observación que le permitan identificar si la evolución, basada en la hipótesis de inicio, es la esperada o no

 “pruebe esto ___ días, observe si _____ y si no volvemos a la situación previa, consulte de nuevo”

Para el facultativo es importante reconsiderar y dar un valor distinto a los factores predisponentes, precipitantes y contribuyentes que se ponen en juego en toda situación de cambio según la evolución. Y claro, ver a la persona con demencia cuando la situación no encaja. Todos estos elementos (y algunos más) son los que habitualmente se tienen en cuenta en una consulta de Psiquiatría Geriátrica. Lo explicábamos en esta entrada de 10 puntos clave en la consulta con el psicogeriatra.

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