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Función, salud y sujeto

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En personas mayores la función se contempla en términos de salud como un marcador de estado más determinante que la enfermedad. Se relaciona consistentemente con resultados de salud poblacionales e individuales en personas mayores: a peor función sin potencial de recuperación, más complicaciones médicas, más riesgo de ingresos hospitalarios y necesidad de aumentar los apoyos de cuidado y más mortalidad.

Entendemos por funcionalidad la capacidad que tiene una persona para realizar las actividades necesarias para su vida en los contextos en los que se desenvuelve. Disponemos inicialmente de esta la información a partir de la persona mayor o de quien le acompaña, pero también podemos observar directamente su desempeño en una tarea concreta, como la elaboración de una lista de la compra o de una receta, la realización de una llamada, operaciones de cambio con dinero o el manejo en un espacio, considerando la velocidad, la seguridad o la eficiencia en su relación. En esta línea vincular con la salud esto aporta más información que una visión dicotómica de lo que hace o deja de hacer, pero la medida requiere más tiempo y no es del todo ecológica ¿desempeñamos igual una tarea cuando nos observan y quien lo hace tiene categoría de evaluador?

La funcionalidad no es un proceso lineal determinado predecible, sino más bien complejo y dinámico, en que la persona mayor puede fluctuar entre distintos grados. 

Ahora disponemos también de datos biométricos digitales, como un fenotipo digital que incluye por ejemplo la distancia recorrida, las horas de sueño, la temperatura, los tiempos de conexión… Todo esto son datos, pero ¿cuál es el relato? ¿y de quién es?. Nosotros tenemos la oportunidad de dotar de sentido a lo que ocurre posibilitando un relato compartido, pero desde nuestros prejuicios no siempre dimensionados damos a estos datos un sentido sin el sujeto. De momento más en relación con inferir estados mentales concretos que con la funcionalidad. Pero a todo se llegará.

Más cosas sobre la funcionalidad, que considerada en términos de salud podría ser una advertencia de enfermedad subyacente, pero también más cosas.

Cuando una persona mayor tiene varias enfermedades, la función puede ayudarnos también a jerarquizarlas. Si consideramos preservar la autonomía como el valor de facto más relevante para la persona mayor, incidiríamos más sobre aquella(s) enfermedad(es) que más impacto tuviesen en su funcionalidad. Pero esto que parece muy intuitivo no siempre es lo que sucede, ya que precisamente la enfermedad que más impacta en una persona concreta, pongamos por ejemplo la depresión o la artrosis, puede no coincidir con los intereses del médico, experto en diabetes, cardiopatía isquémica o varices.

También puede servir la función para medir la evolución y la respuesta a nuestras recomendaciones, cada vez más utilizado en enfermedades neurodegenerativas como las demencias o el Parkinson. Iniciamos un tratamiento, farmacológico o no, y medimos cuál es el impacto funcional.

La calidad de vida también se vincula en términos de salud cada vez más con la autonomía, de la mano de “vida a los años en vez de años a la vida”.

Ansiamos una suerte de panóptico del desempeño del sujeto en su autocuidado y su cotidianidad que cartografiamos en tareas. Y desde ahí pretendemos aprehender lo que al sujeto le sucede. Poca cosa.   

Pero de algún modo tenemos que medir y sobre esta medida disponer. Y la funcionalidad es relevante por lo que al sujeto le supone. Sirve para diagnósticos, también para las ayudas.

Se trataría de entender la función desde su dimensión de cambio en el individuo, no tanto como medida, como comparación sobre una trayectoria de evolución de funcionalidad predeterminada por los saludable. “En personas mayores lo normal/esperable/saludable es……”.  Ya hay líneas de recomendaciones de salud a ese respecto, tipo el “envejecimiento saludable”, con trayectorias esperables en términos de lo saludable para vivir la vida.

Se trataría de elevar un cambio en la funcionalidad a un marcador de estado sensible y de especificidad a determinar. Algo le sucede al sujeto, pero ¿se trata necesariamente de un problema de salud?.

En términos de salud la funcionalidad es relevante para el sujeto, pero claro, ¿de quién estamos hablando?. Nada tiene que ver con la subjetividad esto, con el individuo mismo, aunque los resultados de salud del sujeto sean mejores. Huyendo de complejidades que se escapan a la idea de esta entrada, se trataría de conocer a la persona mayor no a la enfermedad que tiene ni su funcionalidad.

Cuando una persona mayor no hace o lleva a cabo de manera diferente una tarea habitual puede ser, simplificando mucho, porque no puede, porque no quiere o porque no sabe. Y no todas ellas son relevantes en términos de salud, pero si podrían medicalizarse en manos de médicos. Y ahí está el reto interpretativo, pero también la potencia de posibilidad de la funcionalidad, dado que la subjetividad es una quimera.

Algo así como ya que conocer a las personas, su biografía, su sentido de vida es un imposible, y centrarse en la enfermedad no es lo óptimo, la funcionalidad sería una aproximación mejor en términos de salud.

En personas mayores la valoración geriátrica integral (VGI), consistente en considerar los dominios funcional, mental y social, además de aspectos centrados en enfermedades, alimentación, medicación, caídas, es la herramienta nuclear, cuya implementación pivotando sobre la función ha demostrado mejorar los resultados de salud de los sujetos.

Todavía cuesta que se utilice como la herramienta de jerarquización que comentábamos, pero cada vez menos que sirva para medir el impacto de las mismas: cómo de severa es la demencia, la depresión o la artrosis. Pero, ¿y si la limitación funcional tiene que ver un poco con las tres, en cuál de ellas optimizo más el tratamiento? Ese es otro de los retos de la medicina geriátrica.

En personas mayores, la VGI y conocimientos de neuropsicología (NPS) nos permiten afinar el conglomerado de síntomas y signos de cada enfermedad e incluso poner el foco en la más relevante para el individuo y no la que le gusta al facultativo. Por ejemplo, si está triste y desesperanzado, disfruta menos las cosas y hace menos cosas, puede estar deprimido. Pero si a esto sumamos el encuentro, la entrevista psiquiátrica, la exploración psicopatológica sería un poco la vía apertura posible al sujeto. De ahí estos tres pilares de la psiquiatría geriátrica.

Como conclusiones:

  • La funcionalidad excluye al sujeto, pero aporta más datos (y diferentes) que los parámetros de enfermedad y además tienen mejor reflejo en los resultados de salud. Pero ir de la función al sujeto en un modelo (in)(per)vertido.
  • La funcionalidad engloba inespecifidad y datos, toca el relato, y ahí el encuentro es la clave clarificadora ¿qué le está pasando?
  • Del fenotipado digital al panóptico digital. La mirada a los datos nos aleja del sujeto, que paradójicamente tiene mejores resultados de salud. ¿Eso buscamos?

 

DESCONCIERTO EMPIEZA POR D

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Sin palabras y con cambios. Así se presenta la persona mayor con Depresión, Demencia y también con Delirium. Se trata de situaciones diferentes no siempre bien diferenciadas y que muchas veces se solapan. Se viven y se ponen de manifiesto de diversas maneras y comparten un aspecto, el desconcierto. También la letra por la que empiezan; la D. Ocurre asimismo en el consumo de Drogas, ya se trate de fármacos prescritos (casi siempre menos es más) o de tóxicos que se consumen (sobre todo alcohol). También en el Duelo la pérdida empieza con D, y en el Dolor. En todas estas situaciones uno se queda sin palabras. Desconcertante. El peso de la D.

La vida se detiene, el tiempo se expande o se constriñe, estamos atrapados entre muros infranqueables o perdidos en una inmensidad sin límites. Las palabras no salen o resultan irreconocibles para quien las emite. También para el otro, la pareja, la hija o la amiga. Desconcertante.

En diferentes entradas y distintos momentos nos hemos adentrado en cada una de estas situaciones, también en el papel que podemos tener los médicos al amparar, acompañar y ayudar a construir una narrativa de sentido y con sentido en una relación médico paciente que va más allá de ella misma.

Cuando el desconcierto ocurre en la persona mayor muchas veces es el otro quien toma la iniciativa, desde su propio desconcierto “Ya no es el mismo”, “dice cosas raras, no tiene filtro”, “se queda en una silla sin hacer nada, luego se levanta y no sigue con lo que estaba”, “tiene la mirada perdida, va por la calle, se cruza con conocidos y no los reconoce”, “a veces habla con gente que no está”, “no come, todo le duele, los huesos, el estómago”, “se mete en cama, no quiere hacer nada”… 

Para el médico, un relato ajeno sobre el cambio en la persona mayor resulta enriquecedor. Permite conocer a ojos del otro su modo de afrontar situaciones, sus valores y expectativas, también la propia interpretación del informante de lo que ocurre. Pero siempre nos sorprende lo que sucede después. Cuando ocurre el encuentro. La posibilidad de escudriñar ese desconcierto compartido, hilvanar esas palabras que no salen, anudar las que no dejan de salir, hasta que poco a poco aparece una narrativa de sentido. En personas con demencia una comunicación eficiente con el cuidador es clave y ahí un análisis compartido es trascendental.

Alcanzar ese encuentro no siempre es posible. “Al prejuicio de la locura con la que se asocia acudir al psiquiatra se suma la edad y el deterioro con los que se asocia al geriatra”. Pero una vez que sucede, hay particularidades que desarrollamos en esta otra entrada sobre la consulta de Psicogeriatría.

El desconcierto aparece con el cambio como elemento de partida, cuando las explicaciones habituales, los apoyos, los remedios o los contextos no dan el sentido necesario: el dolor, duelo, depresión, demencia o delirium irrumpen y quiebran la vida de la persona mayor. Con D de desconcierto. Y en nuestras manos está la posibilidad de participar.

Ese cambio en la persona mayor, en su modo de estar y de ser, de sentir, de percibir o de integrar, incluso de dormir y de comer, son los motivos más frecuentes de consulta en psiquiatría geriátrica. Les invitamos a continuar leyendo.

HABLANDO DE PERSONAS MAYORES

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Participación del Dr. Delgado en el aula virtual de la escuela de salud de la Comunidad de Madrid con la presentación «Problemas emocionales y su efecto en la capacidad funcional de la persona mayor«

Participar en eventos relacionados con personas mayores que convocan diferentes miradas en un momento concreto encaja con mi ánimo de compartir y reflexionar en comunidad sobre el tema.

Hablar de personas mayores es utilizar un plural anónimo. Cada persona que envejece no lo hace siguiendo un mismo patrón, aunque está atravesado por la consideración que como grupo tiene en su comunidad y en su familia. Y esto cambia.

Hablar de personas mayores no es hacerlo sobre una identidad. Se trata de una etapa de la vida, la última. No es un estado patológico, aunque se relacione con determinados resultados de salud.

La jubilación es la transición más relevante en las personas mayores. Los roles y los vínculos se resignifican, la conciencia de finitud está más presente y la disponibilidad de tiempo cambia. ¿Qué voy a hacer ahora?, ¿qué va a hacer mi padre?, ¿y mi madre?, ¿qué van a hacer ambos?…

La enfermedad y el cambio. La angustia de muerte, el temor a la pérdida de autonomía y a la posible necesidad de ayuda de un tercero, conforman el sentido de la enfermedad.

“Esto es por la edad” está extendido entre las personas mayores y aquellos que los rodean, también entre el personal sanitario. Uno de los edadismos con más impacto sobre la salud.

El cambio en autonomía de la persona mayor; en la capacidad funcional, es la guía para detectar y dimensionar un problema de salud.

Contarse desde lo perdido para considerar juntos lo recuperable.

Para acceder a la intervención completa, a través de este enlace

Un camino con sentido

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Cuando la enfermedad y la muerte aparecen en el horizonte de la persona mayor

“No pretendamos que las cosas cambien si siempre hacemos lo mismo” A. Einstein

Para poner palabras a lo que nos sucede necesitamos al otro y en el desconcierto de una enfermedad tiene un papel importante el médico. En una entrada anterior, centrada en la relación médico-paciente escribíamos lo siguiente:

«La acción terapéutica actúa en el plano del cuerpo, pero también en la pregnancia social, cultural, individual o situacional. Y a viceversa. No todo parte ni se constituye a partir de la relación médico-paciente«.

Dábamos importancia a la perspectiva temporal “Las personas cambian, la relación terapéutica evoluciona y el sentido de una enfermedad también lo hace. Somos (los médicos) parte de ese proceso”

Participar en ese proceso es el oficio del médico. Se aprende de un modo relacional con el paciente atravesando momentos que evolucionan de nucleares a prescindibles. Así se transita.

En la relación terapéutica, el reconocimiento mutuo -entre el paciente y el médico– es necesario para establecer un vínculo que permita tejer objetivos flexibles y realistas. Acoger el desconcierto tras el diagnóstico de una enfermedad grave o limitante y la sombra de la muerte es el primer paso. La duda (a veces corporalizada) planea y debemos ayudar a nombrarla, acompañarla y apoyarla. También la duda propia. Devolver el papel de experto inicialmente adjudicado al médico, en una inversión de las expectativas iniciales y constituir una relación como eje. Ubicar de forma conjunta la interpretación del sufrimiento del paciente en su realidad: su cultura, su familia y su entramado relacional; en su momento y lugar. Establecer una alianza, confidencial y de confianza, una conexión que proporcione alivio e inicie el camino. Una relación que servirá de guía.

La primera impresión y el primer encuentro con el médico tras el diagnóstico son claves. Ajustar las expectativas de la persona mayor y las del médico configuran el ancla necesaria para las siguientes impresiones y los siguientes encuentros. Ahí empieza el camino que se transitará, endeble, con las grietas de afrontamientos anteriores en las que se asienta la duda presente. Un cambio en la realidad de la persona mayor cuyo sentido toca construir.

Reflexionar juntos, ampliar y dimensionar los márgenes de la duda, discrepar y reencuadrar. El objetivo es proporcionar a la persona un sentido de dominio, de agencia, de control. El camino que permita tomar las riendas en la situación que le ha tocado vivir. Nadie podría asumir en nombre de la persona la toma de decisiones, tampoco el médico.

«La relación con el terapeuta es un juego de sombras donde se reflejan las vicisitudes de un drama que tuvo lugar en el pasado»

» La tarea de la psicoterapia consiste, en última instancia, en ayudar a los pacientes a que reconstruyan aquello que no pueden alterar»

Irvin D. Yalom en Psicoterapia Existencial

La toma de conciencia del carácter finito de nuestra existencia es más intuitiva en personas mayores y, aun así, explicitarlo resulta todavía desconcertante, aunque puede ser consolador. Preguntar “¿piensa en la muerte?” y hablar de ello permite conocer los deseos de la persona mayor respecto al envejecimiento, la enfermedad y la muerte. Dónde quiere vivir y morir, y cómo. Las creencias, los vínculos no perdidos, el sentido de pertenencia o el sentimiento de transcendencia. Las gratitudes y las lealtades.

Si no perdemos de vista la pregnancia social y cultural, también somos agentes para espacios de reflexión, espacios de relación, espacios de atención, espacios de cuidado que conciernan a las personas mayores. Participar en el camino para su materialización es parte también del oficio. El mejor oficio del mundo.

Más allá de la relación médico-paciente. A propósito de la persona mayor

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Escuchar, conocer, comprender, conectar, ajustar expectativas… son elementos que forman parte de la comunicación humana. También de la interacción entre el médico y la persona mayor. El arte de una conexión que alivia, de una alianza empática y con objetivos compartidos, de un vínculo que es acción terapéutica. No se puede medir, pero está ahí: son los factores comunes en terapia o el efecto placebo y nocebo en literatura médica.

Es imposible no comunicar. Cuando abrimos la puerta de la consulta, cuando entramos en la habitación de una persona mayor hospitalizada. ¿Qué hacemos? ¿Cómo lo hacemos?. Las palabras tienen un peso menor que el tono y mucho menor que los gestos y las expresiones faciales. Pero hay más… ¿tenemos en cuenta nuestra gestualidad o la distancia interpersonal? Si lo pensamos e implementamos cambios conscientes en esta línea surgen cambios enriquecedores; por ejemplo, probar a sentarse, previo permiso, en la cama del paciente hospitalizado o utilizando una silla a su altura en vez de estar erguido a los pies de la cama.

¿Consideramos las expectativas que la persona mayor deposita en nosotros? ¿tenemos en cuenta el relato propio de la persona mayor y de su entorno en lo que le sucede? ¿tenemos nosotros algún papel en esa narrativa?

Sabemos que cada persona que enferma lo hace a su manera y que el significado que le da es su primera defensa. Le conforma como enfermo a nivel individual, familiar y cultural.

En el marco actual somos los médicos/científicos los que “sabemos” qué constituye una enfermedad. Desde esa perspectiva categorizamos al enfermo y también a aquella persona mayor con factores de riesgo y que puede llegar a tener una enfermedad, eso de “las pre-enfermedades”. Nos avenimos a recomendar salud y estilos de vida como algo casi identitario. Algo moral incluso. Y la persona mayor y su entorno no son ajenos.

En este marco tiene lugar cualquiera de las interacciones médico-paciente de nuestros días. Y en esa relación está la oportunidad de encontrar de un sentido a la enfermedad que permita a la persona mayor recuperar algún tipo de control. Pero no en la línea en la que el médico, como experto, transmita con “palabras inteligibles” y compasivamente cómo entendemos lo que le ocurre. No se trata de describir a la persona su enfermedad, de señalarle los parámetros que para nosotros son definitorios y el modo de “luchar” para modificarlos. No se trata de ampararnos en la falacia de un curso de enfermedad prototípico académico que se diluye a propósito de los casos. Se trata de conocer qué le preocupa a la persona mayor, cómo entiende lo que le ocurre, cómo podemos ayudarle, qué necesita de nosotros. Y partir de ahí y en la medida que nos lo permita, participar en lo que sucede.

Sobre estar enfermo reflexionamos también en el blog en esta entrada; antes todo iba, ahora no va nada.

La acción terapéutica actúa en el plano del cuerpo, pero también en la pregnancia social, cultural, individual o situacional. Y a viceversa. No todo parte ni se constituye a partir de la relación médico-paciente. Ni siquiera el efecto placebo. Hay más elementos. Por ejemplo, hace unas décadas, el tabaco se publicitaba incluso desde personal sanitario y en los hospitales y consultas se fumaba de forma habitual. En aquel contexto, no tan alejado, fumar no era lo mismo (circuito de recompensa mediante) y las acciones terapéuticas y el modo de entender las enfermedades respiratorias y neoplásicas era diferente.

Escribe Ivan Illich en su libro Némesis Médica «Las metáforas son trayectos de una orilla a la otra del río semántico. Por naturaleza, cojean. Pero, por su esencia, arrojan luz sobre el punto de partida de la travesía» El médico, como vemos, participa en el sentido que se da una enfermedad, a un estado, a una transición (el envejecimiento), pero no sólo a través de una relación médico-paciente concreta. El marco sociopolítico y cultural conforma a ambos, médico y paciente, y su relación. Siempre hay muchos posibles factores que causan una enfermedad y el médico participa en la selección de la causa que refleja nuestros propios intereses ¿nos interesa el cambio climático, fumamos, hacemos actividad física? ¿estamos descansados, enamorados, preocupados por nuestros hijos, enfadados con nuestros padres? ¿tuvimos un tumor, tenemos sobrepeso, estamos pendientes de una llamada?

Invito también a la lectura de la Enfermedad del Dr. Sachs de Martin Winckler, en la que presenta la medicina como una enfermedad. El sentido que cada médico da a su profesión no es homogéneo ni se mantiene de modo consistente a lo largo del tiempo. Una delicia.

Las personas cambian, la relación terapéutica evoluciona y el sentido de una enfermedad también lo hace. Somos parte de ese proceso.

En esta entrada anterior considerábamos 10 aspectos clave en la consulta de Psiquiatría Geriátrica.

NaviEdad

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La Navidad es un período cargado de simbología con un gran componente emocional no siempre compartido por todas las personas de una misma familia. Las reuniones familiares intergeneracionales que se organizan suponen cambios en la rutina de todos los participantes, tanto en organizadores como en invitados.

La persona mayor porta un legado familiar de tradiciones vividas a lo largo de su biografía como hija o hijo, nieta o nieto, padre, madre, abuelo o abuela. También representa un estilo familiar de afrontamiento de acontecimientos vitales, que va desde amparar la inocencia de los niños a acompañar en los duelos o en las separaciones. ¿Qué hay que hacer esta Navidad? ¿Cómo nos organizamos?

En una entrada anterior de hace dos años, todavía en pandemia y reflexionando acerca de Navidad y aislamiento, recomendaba lo siguiente a la hora de abordar las restricciones impuestas por la situación sanitaria que vivíamos “considerar y escuchar cada persona mayor. Pivotar la toma de decisión sobre sus propuestas. Evitar actitudes paternalistas implícitas, por ejemplo, cuando nos referimos a ellos como “nuestros” mayores o de infantilización “nuestros abuelos”. Seguimos considerando en muchas ocasiones desgraciadamente a la persona mayor como potencialmente incapaz. Para Navidad, preguntemos a la persona mayor, compartamos la información sobre las medidas de seguridad a tomar y decidamos considerando también su punto de vista”.

Sobre ese papel testimonial de la persona mayor, las tradiciones varían por los más diversos acontecimientos de la vida: nuevos miembros en la familia, pérdidas, cuestiones laborales o geográficas… pero los cambios no pierden de vista los rituales familiares de los que la persona mayor es testigo y portavoz.

La experiencia de la pandemia supuso cambios de gran impacto con reacciones diversas a una misma imposición: las limitaciones en las reuniones familiares. Estas Navidades ofrecen la oportunidad de reformularlas dotándolas de un sentido en el que las emociones y la espiritualidad estarán constitucionalmente presentes. ¿Y cómo lo hacemos?

En consulta de psicogeriatría se dan dos situaciones en esta línea:

En la primera de ellas, la persona mayor pone en valor su papel como organizadora o colaboradora de los diferentes eventos, acomodando los modos diferentes de entender las relaciones sentimentales y familiares en perspectiva intergeneracional. En espacios terapéuticos tiene un valor de aprendizaje y permite poner el foco en dinámicas familiares y estilos relacionales.

En la otra situación, los familiares cuidadores anticipan la posibilidad de cambios de comportamiento relevantes en personas mayores con deterioro cognitivo o demencia en una celebración de este tipo. Las recomendaciones habituales se recogen en una interesante publicación reciente: mantener rituales significativos, redirigir la atención de la persona con demencia en situaciones de estrés, regular interacciones sobre la experiencia del cuidador principal, trasladar información al entorno familiar respecto a la situación de la persona con demencia e implicarles en el cuidado.

En casos particulares, las herramientas disponibles son el conocimiento de la persona con demencia y una trayectoria de análisis compartido con el cuidador de cambios de comportamiento en otras situaciones. Los aspectos relevantes de este tipo de relación y análisis los presentamos en una entrada anterior y son el recurso disponible en estos planteamientos. Pueden complementar la toma de decisión del cuidador, familiares y de la persona con demencia respecto a la Navidad, pero en ningún caso sustituirla ni ampararla con el cuño de “prescripción médica”. 

Además de lo recogido en la publicación de geriatricarea.com respecto a las recomendaciones, destacaría el momento de relación con el cuidador y resto de comensales de la persona con demencia, también el valor emocional y espiritual de la Navidad para ella y las posibilidades de flexibilizar planes y celebraciones en caso de surjan situaciones que no se puedan modular.

Edad y Navidad, la NaviEdad, es un juego de palabras pero no es un problema de salud. Feliz Navidad!

Entrevista sobre salud mental y personas mayores

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El pasado sábado 1 de octubre se celebró el Dia Internacional de las Personas Mayores, y a propósito de esta fecha tuve la oportunidad de participar en calidad de entrevistado en el programa «Sois los primeros» de esRadio conducido por el Dr. Ignacio Balboa. La propuesta era conversar sobre el impacto de la pandemia en personas mayores y sobre las particularidades de la Psiquiatría Geriátrica. También hubo espacio para incidir en la ausencia de una red de atención específica de Psicogeriatría y la necesidad de miradas con formaciones complementarias y un funcionamiento coordinado para intentar mejorar el estado de salud de las personas mayores. Reflexionamos en voz alta sobre la repercusión de decisiones de salud tomadas exclusivamente por criterios de edad y sustentadas en atribuciones ageístas de vulnerabilidad o incapacidad por edad.

Todos estos aspectos los hemos ido abordando con más detalle en diferentes entradas de nuestro blog. Aquí pueden escuchar la entrevista completa.

Entrevista con el Dr. Ignacio Balboa en «Sois los primeros» en esRadio. Domingo 2 octubre 2022

Actividad física en personas mayores. Una recomendación de salud

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Cada vez disponemos de más información acerca de los beneficios de la actividad física en la salud de las personas mayores. El ejercicio físico se ha convertido una recomendación de salud. Sabemos, y además resulta intuitivo, que las personas mayores que hacen deporte tienen menos carga de enfermedad. De ahí podemos inferir que la actividad física es un elemento saludable y recomendablepero ¿cómo lo hacemos?, ¿qué tipo de actividad recomendamos?, ¿en qué cantidad?, ¿a quién?…

Aún con este cuerpo de conocimiento ha resultado laborioso implementar programas de movilización precoz en personas mayores hospitalizadas, incluso con la evidencia de mejores resultados de salud. No resultaba intuitivo recomendar actividad física en la enfermedad o durante una convalecencia. Los cuidados se vertebraron históricamente en la provisión de ayuda a la persona enferma y el reposo formaba parte de la misma. Sin embargo, tal y como reflexionábamos en esta entrada, cuidar deriva del latín cogitare “pensar” y se define como poner diligencia, atención y solicitud en la ejecución de algo. La diligencia tiene que ver con la prontitud, pero también con la competencia. El cuidado, entendido desde lo compasivo y no como algo funcional y dinámico, no puede considerarse competente. El cuidado habría de entenderse como un modelo de atención para revertir una situación de dependencia si es posible, evitar las complicaciones de una situación de enfermedad y prevenir su progresión. De este modo, el reposo en cama, junto a otras medidas integradas en los cuidados, lograban lo que pretendían evitar: resultar perjudiciales para la salud. Reflexionamos sobre ello en esta otra entrada: “Qué no hacer durante la hospitalización de una persona mayor”.

A resultas, iniciativas desde la (in)formación “más zapatillas y menos pastillas” de @osmachope u otras multidisciplinares e institucionales liderada por @FatimaBranas en el Hospital Infanta Leonor en Madrid, son un ejemplo de toma de conciencia y cambio, venciendo dificultades y resistencias. Las recomendaciones se fundamentan en los beneficios conocidos de la actividad física, y particularmente, en personas mayores.

Tenemos a nuestro alcance apuntes e infografía sobre los tipos de ejercicio que debemos considerar. No se trata de recomendar la práctica de un deporte o de una actividad física concreta; tampoco de ocupar un tiempo determinado (habitualmente largo y mayor de lo necesario) ni de insistir en que la actividad sea grupal o incluso intergeneracional. Esto son generalidades y no siempre resultan aplicables a nivel particular. Dos expertos en ocupación reflexionaban en esta entrada, a modo de entrevista, sobre el valor y el sentido de la actividad en cada persona mayor: “las vidas de los seres humanos están comprometidas en cientos de actividades que ocupan sus horas de vigilia. Estas ocupaciones tienen un profundo impacto en cómo la persona se siente física, emocional y espiritualmente. Las ocupaciones pueden proveer sentido de satisfacción y bienestar, o pueden crear niveles de estrés, desequilibrio e insatisfacción”.

La indicación de una actividad física concreta, por ejemplo Yoga, es saludable y mejora resultados de salud. Lo complicado es lograr que una persona mayor cualquiera se inicie en el Yoga. El reto es integrar ejercicios en la rutina diaria de la persona mayor. No se trataría únicamente de actividades de resistencia o aeróbicas (el clásico caminar), sino también de flexibilidad (ejercicios funcionales) y de equilibrio (taichi, yoga…), junto con musculación. Toca conocer a la persona y los ejercicios y adaptarlo. De los tipos de ejercicios, lo más novedoso tiene que ver con la musculación, que viene de la mano de la fuerza de prensión y las investigaciones sobre fragilidad.

Recomendamos esta guía para “prescriptores de actividad física” que tiene en cuenta la autonomía y ubicación asistencial de la persona mayor, además de la guía referenciada anteriormente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG).

¿CÓMO HACER LA RECOMENDACIÓN?

Sobre esta base de conocimientos acerca del beneficio de la actividad física en personas mayores, recomendamos plantear y decidir conjuntamente con la persona mayor cambios en el modo de realizar las actividades diarias habituales para introducir alguno de estos ejercicios. ¿Sabéis cuantos ejercicios pueden hacerse con una silla? ¿y a lo largo de un pasillo de casa? ¿sabéis que cualquier elemento de peso puede resultar una pesa? ¿sabéis que es mejor hacer varias veces una secuencia de un movimiento en 1-2 minutos y repetirlos cada hora, que una hora continua de actividad? ¿sabéis que el equilibrio puede mejorarse si la persona mayor no camina agarrando el brazo del acompañante?

Es bien conocido que cada persona mayor ocupa su tiempo al jubilarse o a medida que envejece de un modo particular. El reto es incluir esta serie de ejercicios físicos, con la posibilidad de apoyo infográfico para facilitar su realización, en sus actividades habituales. Esto es probablemente más práctico y más útil que señalar actividades o deportes reglados como recomendaciones de salud.

¿Tiene esto cabida en una consulta de Psiquiatría Geriátrica? Escribíamos en esta entrada que “no hay nada más diferente a una valoración en psicogeriatría que otra valoración en psicogeriatría, por lo que señalar aspectos comunes es complejo”. Sin embargo, al ser los cambios funcionales un aspecto nuclear de la consulta de psicogeriatría, también en el seguimiento, las actividades que la persona mayor realiza son una parte importante de la conversación durante la entrevista y resulta muy espontáneo introducir así cambios específicos con las series de ejercicios en mente.

El sentido de la fragilidad

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La fragilidad como concepto ha implosionado hace relativamente poco tiempo en la literatura médica pero continúa utilizándose con significados heterogéneos y contradictorios entre el personal sanitario, también en aquellos con cierta formación en la atención a personas mayores.

De hecho, las diferentes respuestas que obtendríamos de profesionales a la pregunta ¿qué es una persona mayor frágil? no permitirían trazar con nitidez el prototipo de una persona mayor frágil.

En este caso, el significado de fragilidad fuera del entorno sanitario resulta de ayuda. Según la RAE, frágil se define como “Quebradizo y que con facilidad se hace pedazos; débil, que puede deteriorarse con facilidad”. La autonomía de la persona mayor es condición necesaria, pero no suficiente. Si una persona mayor ya no es autónoma, hablar de fragilidad, aunque pueda entenderse como un continuum, facilita la confusión.

La fragilidad ha absorbido, sin pretenderlo, situaciones ya fijadas como dependientes y con un potencial de reversibilidad determinado. Por ejemplo, en la infografía adjunta (Rockwood y Ethun), al señalar de modo visual y didáctico variables no aparentes y que condicionan una menor reserva y capacidad de respuesta, aparecen imágenes de personas mayores dependientes. También en las escalas clásicas de fragilidad (Clinical Frailty Scale), cuando se avanza desde la vulnerabilidad y aparece la dependencia, se continúa hablando de fragilidad.

El concepto de fragilidad trataría de detectar una vulnerabilidad no aparente en una persona mayor. De este modo, una vez identificada la persona mayor como frágil su manejo en el entorno sanitario debería diferenciarse, dentro de las posibilidades, del de otros individuos no frágiles para evitar una situación de dependencia al final del proceso.

La fragilidad es relevante también en Psiquiatría Geriátrica. Han aparición de publicaciones que relacionan fragilidad y trastorno mental grave (en personas “mayores”). En esta revisión, las personas mayores con trastorno mental grave y fragilidad presentaron a posteriori más problemas cognitivos, más caídas y más mortalidad que aquellas que no tenían fragilidad. 

¿De qué hablamos entonces cuando decimos de una persona mayor que es frágil?

La OMS define fragilidad como un declive progresivo de los sistemas fisiológicos que resulta en una reducción de la capacidad intrínseca. Esto condicionaría un estado de extrema vulnerabilidad de la persona mayor a los estresores y de un mayor riesgo de eventos adversos de salud.

¿A qué nos referimos con capacidad intrínseca? Se considera el conjunto de capacidades funcionales, físicas y mentales que tiene el individuo (en geriatría es lo que se mide con la valoración geriátrica integral).

Lo cierto es que cuando esa capacidad intrínseca está mermada y aparece un cambio en la autonomía (deterioro funcional) sin potencial de recuperación, estaríamos hablando de dependencia, no de fragilidad. Y quizás ese es el elemento de confusión. Cuando decimos de una persona mayor que es frágil, partimos de una persona con autonomía para las actividades de la vida diaria pero en la que esa capacidad intrínseca está afectada.

¿Y cómo podemos saber si una persona mayor es frágil?

La velocidad de la marcha y la fuerza de prensión (fuerza con la apretamos) son los elementos más discriminantes y los menos obvios (el peso y las enfermedades están bastante presentes y se señalan espontáneamente).

Son métodos para conocer la tolerancia al esfuerzo, tanto a nivel aeróbico como anaeróbico. Pueden medirse con registros que luego permitan comparar resultados. El tiempo que la persona tarde en recorrer una distancia determinada, en concreto entre dos sillas, por ejemplo, e incorporándose y sentándose en las mismas, es la prueba más utilizada. Para medir la fuerza de prensión necesitamos un dinamómetro, pero si tenemos el concepto presente, podemos indagar en cambios en actividades de vida diaria que se expliquen desde una menor fuerza muscular. También desde un punto de vista clínico, en lo que se refiere a la manera de caminar, distancia recorrida y tiempo invertido en hacerlo.

Cuestionario FRAIL

El concepto de fragilidad permite poner el foco aspectos que pasan desapercibidos pero son relevantes, al menos en cuanto a que la fragilidad se relaciona con peores resultados de salud. La alimentación, la actividad física, la red de apoyos, la soledad no deseada. El enfoque habría de ser holístico, multi e interdisciplinar pero no centrado en la medicalización. Ese sería el sentido de la fragilidad.

Depresión en personas mayores

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¿De qué estamos hablando? 10 puntos a tener en cuenta

Para poner en contexto este tema de la depresión en personas mayores, de límites bien difusos, proponemos un recorrido que permita avanzar desde la pregunta ¿de qué estamos hablando? a otra más pertinente: ¿de quién estamos hablando?. Abordamos aspectos relacionados con la edad, el envejecimiento y la enfermedad. También los matices diferenciales a tener en cuenta en la depresión en las personas de edad avanzada.

1. EDADISMO. En primer lugar, es importante tomar conciencia de nuestros propios prejuicios y de los de nuestro entorno en relación a la edad. Como ya comentábamos en una entrada previa: “El concepto engloba prejuicios, actitudes y prácticas en diferentes ámbitos, incluido el institucional».

La edad no es un factor de riesgo de depresión en personas mayores (ni de ninguna otra cosa en particular);“a los 80 es normal que uno se deprima” . Que algo resulte más probable en un grupo de edad en comparación a otro, no lo convierte en un elemento para explicarlo.

Sí son factores de riesgo de depresión de inicio en edad tardía, por ejemplo, tener la tensión arterial alta, ser diabético o tener problemas de visión y/o audición, también tener un escaso círculo social o poco contacto con la familia.

2. PAPEL DE LA PERSONA MAYOR. Es importante poner en valor los cambios y diferentes consideraciones sociales de este grupo etario: de la figura de la persona mayor como portadora de memoria colectiva, referente simbólico o lazo intergeneracional en diferentes momentos y culturas, a posturas recientes contrapuestas y controvertidas, que van desde la consideración del envejecimiento como un estado patológico hasta recomendar como universalmente saludable el papel de abuelo. Es relevante ya que la persona mayor no es impermeable a esto.

3. ENVEJECIMIENTO. En esta entrada reciente escribíamos lo siguiente “envejecer es un proceso complejo, asincrónico y diverso. Universal también, como cualquier otra etapa de la vida, diferencial y dinámico”. Es decir, nadie envejece del mismo modo ni de uno concreto que podamos anticipar. Es una etapa con singularidades que no explican la enfermedad ni la pérdida de autonomía. Eso sí, se toma habitualmente mayor conciencia de la propia mortalidad “En la vejez hay menos posibilidades de aplazar el encuentro con la verdad de uno mismo, de su vida en el sentido más amplio”. La ansiedad de muerte es un elemento a tener en cuenta en estados depresivos.

4. ENFERMEDAD. “Cada persona que enferma lo hace a su manera. El significado de una enfermedad a nivel individual, familiar y cultural, conforma al enfermo”. Esto va más allá del estilo de afrontamiento de cada uno, va del modo de entender la enfermedad y del enfermo.

Claro que, si hablamos de depresión, la situación se antoja con más aristas: la utilización rutinaria del término con significados diversos, habitualmente trivializándolo, las categorizaciones de depresión y la variabilidad entre profesionales, el estigma, las atribuciones de culpa de quien la padece y en particular, en personas mayores, una mirada desde una resignación nihilista que puede resultar perjudicial.

5. JUBILACIÓN. La jubilación es la transición más relevante en este grupo de edad. “El jubilado elabora su historia de vida atendiendo y considerando sus recuerdos, reordenándolos en el tiempo y dotándolos de sentido y de utilidad” .

Es una oportunidad para adentrarnos en aspectos y matices que nos ayudarán a entender y no psicologizar o medicalizar estados concretos de ánimo.

6. PSIQUIATRIZACIÓN. En las personas mayores ocurre de un modo desproporcionado que la toma de medicamentos para la ansiedad o la depresión, no se corresponde con el hecho que presenten un episodio depresivo mayor. ¿De qué estamos hablando entonces? Discernir entre emociones, sentimientos, estados de ánimo y situarlos en un marco temporal concreto es bien complicado. Es necesario conocer a la persona. ¿Cómo podemos intentar abordarlo los profesionales? Aquí lo explicábamos.

7. MODO DE PRESENTARSE. Los cambios en los estados de ánimo y su impacto en la autonomía de la persona mayor son uno de los principales motivos de consulta en Psiquiatría Geriátrica, así como la duda de si ese cambio en las capacidades se corresponde con un problema de ánimo o con un problema cognitivo. La realidad es que no hay un patrón específico de deterioro cognitivo en un episodio depresivo. Lo más habitual es que en las fases iniciales de los cuadros depresivos empeore más la atención, la capacidad para organizarse y realizar las tareas habituales así como también la manera de expresarse; por el contrario, la memoria verbal y la de trabajo no suelen afectarse. A medida que hay una mejoría anímica persiste únicamente una menor (que no peor) velocidad de procesamiento de lo ocurre.

8. PARTICULARIDADES. Las alteraciones estructurales cerebrales, habitualmente de origen vascular “infartos antiguos”, pueden tener un papel en determinadas depresiones en personas mayores, en las que hay característicamente un mayor enlentecimiento (también en movilidad), más agotabilidad e inestabilidad, más apatía y menos tristeza.

De ahí que los factores de riesgo vascular son de interés al valorar y diagnosticar una depresión en personas mayores. Otro punto importante es tener en cuenta que la presencia de estados de ánimo alterados concurre muchas veces en personas con enfermedades neurodegenerativas (por ejemplo, una demencia).

9. EL CUERPO. Sensaciones corporales como modo de expresión de estados de ánimo son más habituales en personas mayores, también actitudes de oposición o descuido en el cuidado personal, así como preocupaciones de temática de ruina o desconfianza.

«Con frecuencia el jubilado acuerda a su cuerpo la atención que ya no le reclama su trabajo“ S. de Beauvoir

10. SUICIDIO. El suicidio ocurre. Con más letalidad en personas mayores. “La complejidad del fenómeno aumenta a medida que se desentrañan los factores que de un modo u otro están relacionados () Tenemos que abordarlo”. Abordarlo en consulta de forma habitual, preguntando directamente por ello. Valorar los factores de riesgo y determinar así cuál es la opción más adecuada para tratar el caso.

De modo deliberado hemos rehuido de categorizaciones diagnósticas, así como de tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos, invitando a poner en contexto el fenómeno con sus singularidades.