En una persona con demencia, ¿Cuándo un cambio es por delirium? ¿Cuándo podemos hablar de delirium superpuesto a demencia?.
Cuando hablamos de demencia, el deterioro cognitivo es progresivo y no fluctúa de manera significativa a lo largo del mismo día. Hay una serie de cambios acumulativos a nivel cerebral, sobre todo depósito de proteínas, pero suceden más cosas, no sólo es Alzheimer. Puede prevenirse (aquí dejamos 12 puntos al respecto), pero el tratamiento no es curativo.
Cuando hablamos de delirium, conocido también como síndrome confusional agudo, así como con otras acepciones poco facilitadoras (fallo cerebral agudo, encefalopatía…), el deterioro cognitivo es brusco y fluctúa. Se producen cambios repentinos a nivel cerebral, habitualmente sobre un daño previo (acúmulo de proteínas, daño vascular, reactividad celular), con un impacto metabólico e inflamatorio, pero a causa de algo sobrevenido. Y ese punto es clave: algo ajeno a la persona con demencia y su mundo lo ha desencadenado y es tratable. El delirium es una urgencia sanitaria.
El delirium puede prevenirse, sobre todo en personas con demencia previa (aquí dejamos 10 puntos al respecto) y el tratamiento es casi curativo. Y escribo casi, porque el delirium deja huella, en concreto cognitiva. No es del todo cierto el mensaje que se da cuando el delirium sucede durante una hospitalización “en casa se pasa, estará como antes”. Habrá una mejoría respecto al estado de la persona en el hospital, pero la marca cognitiva sobrevenida se abrirá paso con el tiempo.
El deterioro cognitivo entonces, aún sin demencia, es un factor de riesgo para el delirium. Y el delirium, una vez que remite tras tratar la causa subyacente, es un marcador de daño cognitivo. De ahí la relación.
A pie de cama o en una consulta, sin disponer de información previa, la distinción es más complicada de lo que parece por el diagnóstico diferencial. Puede ser delirium, demencia o ambos. Se trataría de una entidad conocida como delirium superpuesto a demencia. Podríamos cuestionar su relevancia sobre la base de que ya existe un deterioro previo, pero su presencia es significativa para la persona. Veremos el motivo.
Primero toca diferenciarlo y la clave está en dos aspectos: la atención y el tipo de cambio.
A la persona con delirium le cuesta fijar y sostener la atención en algo concreto, por ejemplo, nuestra conversación, y cualquier estímulo que concurra en el encuentro le atrapa. El pensamiento está desorganizado. Esto puede sucederle a una persona con demencia, sin que tenga delirium, pero no de una manera tan mantenida y fluctuante. Claramente no está como antes.
El cambio en la persona con demencia puede ocurrir sin que tenga un delirium. Sucede con las variaciones en las rutinas cuando la reserva cognitiva de la persona con demencia es baja, también al atardecer (fenómeno crepuscular o sundowning), pero no supone un cambio en la autonomía o en la habilidad de la persona.
Y aquí está la clave en el delirium superpuesto a demencia. Ocurre sin circunscribirse al período de crepúsculo, la persona tiene una peor motricidad (se encuentra más inquieta e irritable, o más bloqueada y absorta), una mayor dependencia (a expensas de la deambulación) y tiene poca capacidad de fijar la atención.
Ante el delirium superpuesto a demencia, como en todo delirium, toca encontrar la causa precipitante. Esto es algo fundamental. Y las posibilidades son muchas, ya sea causas de tipo infeccioso o metabólico, dolor, estreñimiento o medicamentos entre otros. La demencia sería un contribuyente, el punto de partida y al que habría que retornar. La entidad o gravedad de la causa precipitante del delirium, en particular en una persona con demencia, tiene una correspondencia inversamente proporcional al estadio de la demencia, es decir, a la autonomía previa de la persona con demencia. No sirve el mismo precipitante en todos los casos, tampoco en la misma persona. Una infección de orina, por ejemplo, serviría como precipitante de un delirium superpuesto en demencia en una persona con muchas limitaciones para el autocuidado, no así si la persona es autónoma para el autocuidado.
La complejidad de los cambios en las personas con demencia tiene su caballo de batalla en el delirium superpuesto a demencia ya que habría una causa tratable por identificar y el cambio no sólo no sería por la demencia. El análisis compartido es la manera de abordar estos cambios y sobre ello reflexionamos en esta entrada.
Atención a la inatención y al tipo de cambio. A ello.
Espacio de Psiquiatría Geriátrica 