El delirium tiene mucha Historia y es cada vez más prevalente. Vamos a cartografiar su singularidad y presentar un instrumento de precisión para entender y atender mejor toda su dimensión. Se trata de un acrónimo desconocido: el 3FCN.
El delirium ocurre con más frecuencia en los centros hospitalarios y en personas con vulnerabilidad. Resulta una “sorpresa” desagradable y aparentemente ajena al motivo de la hospitalización; uno ingresa por una infección, un problema cardíaco o una intervención quirúrgica y el delirium puede aparecer ahí de forma añadida.
El delirium o síndrome confusional agudo es una alteración del estado mental que aparece en poco tiempo (unas horas o pocos días) y cuya gravedad fluctúa a lo largo del día (suele ser mayor por la noche). La persona tiene dificultades para dirigir o mantener la atención. Le cuesta seguir el hilo de una conversación, se obstina con aspectos concretos y la comunicación no es efectiva. Hay momentos en los que tiende a la somnolencia y otros en los que cualquier estímulo se entremezcla desordenadamente con otros. También es habitual que por la noche la persona no duerma y que en su campo de conciencia acampen objetos o personas que no están o que no identifique bien a las que lo están.
Cuando el delirium ocurre, alerta por una parte de una causa externa, habitualmente el motivo de la hospitalización, y destapa una vulnerabilidad previa de la persona. Son los conocidos como factores precipitantes (intervenciones quirúrgicas, infecciones, medicaciones…) y los factores predisponentes (deterioro cognitivo previo, problemas de visión y/ audición, consumo de alcohol, deterioro funcional, estado nutricional…)
La presencia de factores predisponentes por sí sola no es suficiente para que el delirium tenga lugar; debe estar presente al menos un factor desencadenante. Es decir, que la vulnerabilidad previa y los factores precipitantes son necesarios, pero no suficientes. Tienen que darse ambos.
Podemos entonces dejar de proclamar asertos del tipo “las personas mayores cuanto ingresan en el hospital se desorientan” “es normal que las infecciones de orina o una anestesia confundan”
La información que se recibe por parte del personal sanitario es que “en casa estará mejor”. Efectivamente la severidad mejora en el entorno de cada cual, de igual modo que optimizar las condiciones de la hospitalización también lo hace. Y aquí nos referimos a modelos de funcionamiento hospitalarios perjudiciales para la salud como los recogidos en esta entrada y también a aspectos estructurales: un tamaño adecuado de la habitación del hospital que permita movilidad, intimidad y acompañamiento, cuartos de baño con adaptaciones (o cuanto menos sin limitaciones), pasillos con posibilidades de apoyo y descanso o zonas de esparcimiento en las plantas de hospitalización en las que se disponga de posibilidad de hidratación gratuita.
El delirium es un marcador cognitivo y se relaciona con malos resultados de salud durante la hospitalización y más adelante: mayor dependencia, mortalidad, reingreso en el hospital, el aumento de cuidadores profesionales o el paso a una residencia. A nivel cognitivo pueden aparecer nuevas dificultades o empeorar la memoria, la capacidad de organizarse o la manera de razonar. Luego no es del todo cierta la afirmación “en casa estará mejor”.
El delirium mejora con intervenciones coordinadas en equipo entre diferentes profesionales. Simplificando mucho, se dirigen a tratar la causa externa (factores precipitantes) y a atenuar la vulnerabilidad destapada (factores predisponentes). De hecho, el delirium puede prevenirse, incidiendo sobre todo en esa vulnerabilidad previa y modificando aspectos relacionados con la estructura y estilo de cuidado hospitalario. Aquí lo contábamos.
Como escribíamos inicialmente, el delirium tiene Historia. Y se remonta a Hipócrates que denominaba frenitis a un estado de alteración de conciencia y de desorganización del pensamiento que atribuía a una inflamación mental y un exceso de bilis. La medicina islámica medieval (Avicena) ya enfatizaba la importancia de optimizar el entorno clínico y brindar apoyo emocional como estrategias útiles para su tratamiento. En el siglo XX surgen las dos líneas que confluyen en la actualidad; Karl Bonhoeffer puso el foco en los factores precipitantes y recoge algunos específicos, como infecciones, intoxicaciones o desequilibrios electrolíticos y Lipowski describió el estado mental centrándose en tres dominios: consciencia, atención y cognición.
Existen varias teorías sobre la base fisiopatológica del delirium, todas ellas complementarias: la hipótesis neuroinflamatoria, la hipótesis del estrés oxidativo, la hipótesis neuroendocrina, la del ritmo circadiano y la desregulación de la melatonina. Pierden consistencia cuando se consideran de manera excluyente y se interviene únicamente sobre alguna de ellas. Tenemos que entender el delirium como un fallo de integración de sistemas en el que el estado previo contribuye a explicar su aparición y su modo de presentarse. ¿Cómo podemos medir ese estado previo? ¿qué aspectos hay que tener en cuenta?
Aquí entra la 3FCN: Fragilidad, Fármacos, Función, Cognición y Nutrición
¿En qué consiste?
F Fragilidad se refiere a una vulnerabilidad no aparente. Se trata de adivinar la capacidad intrínseca de la persona para responder a un estresor. Para eso se utilizan medidas tipo la velocidad de la marcha o la fuerza de prensión. Pero no únicamente. Tiene un sentido.
F Fármacos, tanto los medicamentos previos como aquellos que se añaden, pueden tener un perfil que afecte negativamente al estado cognitivo de la persona, ya sea al indicarlos o al retirarlos. Partiendo del lema menos es más y de la necesaria adecuación de la prescripción, una correcta evaluación de los fármacos es una de las medidas de mayor impacto en la prevención y tratamiento del delirium.
F Función entendida como autonomía; su pérdida previa establecida es un factor de riesgo para resultados de salud. También para delirium. Invitamos a leer esta entrada anterior sobre la dependencia y qué hacer “con ella”. Hay escalas muy utilizadas para medir autonomía en las actividades de la vida diaria; básicas (alimentación, aseo, control de esfínteres, deambulación) e instrumentales (uso de teléfono, medicamentos, trasporte público, actividades domésticas o manejo de dinero).
C Cognición deteriorada antes del delirium es un factor muy consiste e intuitivamente relacionado con el mismo. El reto consiste en detectarlo cuando no está presente de modo manifiesto. Y cuando lo está, hacer hincapié en optimizar las medidas de prevención. Las líneas de investigación se alejan del paradigma de la memoria y van más hacia lo relacionado con la atención y la capacidad de llevar a cabo tareas.
N Nutrición. La importancia del estado nutricional es un área de investigación activa. Su evaluación avanza desde las medidas antropométricas clásicas como el peso o el índice de masa muscular, la medición del grosor muscular o combinaciones de parámetros analíticos hacia métodos radiológicos (esta es una reciente investigación en la que participamos)
Se incluyen en la 3FCN los aspectos básicos a tener en cuenta en el delirium, también antes de que tenga lugar.
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