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Presunción de capacidad

Publicado el por Dr. Eduardo Delgado1 Comentario

Observando rutinas de trabajo en determinadas plantas de hospitalización surgen distintas cuestiones: ¿llamamos a la puerta de las personas mayores ingresadas? ¿nos presentamos?, ¿respetamos los horarios de comida o de aseo en la visita médica?, ¿creamos espacios de confidencialidad?, ¿cómo informamos a la persona mayor ingresada?

En esta entrada compartimos una reflexión personal:

“El tiempo invertido en informar a familiares a la salida de la habitación es inversamente proporcional al tiempo invertido en informar a la persona mayor y directamente proporcional a su edad”

¿Tiene sentido? En nuestra opinión se trata de una dinámica ageísta injertada en la práctica sanitaria, al igual que otras muchas rutinas que ocurren durante la hospitalización y que resultan perjudiciales para la salud.

El marco todavía vigente de formación sanitaria piramidal y de tinte paternalista o la cultura de conspiración de silencio, basada en presuponer una insuficiencia en la persona mayor para gestionar la información sanitaria, no exime al personal sanitario de un ejercicio personal de reflexión… ¿estoy presuponiendo capaz a la persona mayor o realmente sucede lo contrario?

Observando determinadas dinámicas en la hospitalización, la hipótesis es que inconscientemente consideramos incapaz al paciente mayor. No hay presunción de capacidad. Nos referimos a considerar a priori que la persona mayor no tiene la aptitud para tomar, aquí y ahora, una determinada decisión y por lo tanto no le damos determinada información, de la que sí disponen sus familiares, allegados, o incluso cuidadores no familiares…

¿Familia de___? Aquel que responda de modo afirmativo recibirá mucha más información que la persona mayor ingresada, o al menos el tiempo invertido en dárselo será mayor. Esa es la viñeta en muchas ocasiones.

Muchas veces utilizamos indistintamente los términos competencia y capacidad, quizás porque en la literatura anglosajona ambos se utilizan de modo equivalente (“competency” y “capacity”), aunque en nuestro entorno la competencia tiene matices jurídicos. Se refiere a la capacidad de derecho, es decir, al reconocimiento legal de las aptitudes de una persona. De todos modos, en ambientes bioéticos, la competencia se utiliza también como equivalente a la capacidad de hecho, es decir, no vinculada a lo jurídico, por lo que la confusión está servida y casi justificada.

El objetivo no es profundizar en esto, sino intentar explicar a qué nos referimos con la capacidad para tomar una decisión. A partir de ahí, invitar a reflexionar acerca de determinadas dinámicas de trabajo en las que parece que presuponemos que la persona mayor no dispone de esa capacidad.

Cuando el anciano es capaz o competente puede comprender la información acerca de lo que le ocurre y apreciar su significado, considerando su propia situación, el papel de la enfermedad y el tratamiento recomendado. Gestiona la información que se le ha dado, hace  comparaciones y sopesa resultados, pudiendo expresar luego una elección.

Este proceso individual de toma de decisiones por parte de la persona mayor está preservado en muchos casos y en la mayor parte del tiempo del ingreso hospitalario. Nuestro papel es el de individualizar y respetar los tiempos, considerar el contexto de cada persona y el momento en el que damos la información; también el tipo de decisión que se ha de tomar y adaptar la exigencia al respecto. ¿Todas las decisiones durante la hospitalización son igual de trascendentes desde un punto de vista clínico? ¿para todas ellas necesitamos un nivel óptimo de capacidad, según la definición anterior?

Obviamente existen situaciones complejas en las que valorar la capacidad de hecho de una persona mayor en una determinada situación exige de una pericia y capacitación particulares para decidir que el consentimiento se toma por representación. No es el caso de las personas incapacitadas, en las que la toma de decisión de salud corresponde al tutor o curador de salud.  ¿Simplificamos nuestra tarea si consideramos a todos incapaces (personas mayores) y nos dirigimos a los que presuponemos capaces (familiares)?

¿Y si presuponemos que todos somos capaces? Ese es el reto.

10 claves para prevenir el Síndrome Confusional Agudo o Delirium

Publicado el por Dr. Eduardo Delgado3 comentarios

El síndrome confusional agudo o delirium es una alteración del estado mental que aparece en poco tiempo (unas horas o pocos días) y cuya gravedad fluctúa a lo largo del día. En su definición, factores de riesgo y diagnóstico ya profundizamos en una entrada anterior de este blog. Sus causas y, como veremos a continuación, gran parte de su prevención están en relación con aspectos vinculados a la hospitalización en las personas mayores que se mantienen vigentes y que resultan perjudiciales para la salud. Entre ellos, trivializar el delirium y no implementar medidas que son claves para prevenir su aparición.

El impacto que la aparición de un síndrome confusional agudo tiene en los ancianos es muy importante y, en ocasiones, infravalorado por el propio personal sanitario. Presentar un delirium durante un ingreso hospitalario repercute en el pronóstico de la persona mayor, es decir, en cómo va a evolucionar durante la hospitalización y después de la misma. En comparación con las personas mayores que están ingresadas por el mismo motivo, pero que no desarrollan un delirium se ha objetivado un aumento de las complicaciones médicas hospitalarias, tales como infecciones, caídas, incontinencia de orina y úlceras por presión (también conocidas como úlceras por decúbito). También se sabe que la personas que presentan delirium están más días hospitalizadas y precisan de más cuidados por parte de enfermería.

Tras la hospitalización y siempre en comparación con las personas hospitalizadas que no presentan síndrome confusional agudo, es más frecuente que aparezca deterioro cognitivo y que el nivel de dependencia sea mayor en los que han desarrollado delirium. También que necesiten una nueva hospitalización o precisen de ingreso en residencia. La mortalidad también es mayor en este grupo de pacientes.

De ahí que en el sistema sanitario empiece a considerarse una medida de calidad y seguridad dentro de la hospitalización. Y tiene sentido. Se trata de una entidad que ocurre frecuentemente y cuyo origen en ocasiones se relaciona con el proceso de cuidado, siendo además prevenible en un 30- 40% de los casos.

¿Cómo puede prevenirse el delirium?

La prevención no se basa en una medida única ni en un conjunto de medidas aplicadas exclusivamente por un colectivo. Más bien se fundamenta en una serie de intervenciones multidisciplinares coordinadas dirigidas a reducir el impacto de la hospitalización en personas vulnerables.

Se trata de evitar que el síndrome confusional agudo aparezca, o que si aparece lo haga de forma atenuada, para que no se produzcan los anteriormente mencionados resultados negativos de salud. Detectarlo de modo precoz para que el diagnóstico no se retrase y tomar decisiones conjuntas y coordinadas respecto a las medidas que se deben implementar son aspectos claves para evitar sus efectos negativos.

La prevención pasa por conocer y atenuar los factores individuales contribuyentes e identificar, cuanto antes, los factores precipitantes.

Como factores contribuyentes propios de la persona mayor están el presentar un deterioro cognitivo o demencia, inmovilismo o deterioro funcional previos, abuso de alcohol, una enfermedad médica grave previa y/o una deshidratación. En un paciente anciano con alguno o varios de estos factores contribuyentes (paciente de alto riesgo para el desarrollo de delirium), la aparición durante la hospitalización de algún proceso médico grave, una cirugía mayor o el uso de determinados fármacos, entre otros factores, podría precipitar el desarrollo de un delirium.

Existen una serie de medidas (ninguna farmacológica de inicio) para la prevención del delirium. Estas medidas requieren la implicación y participación de un equipo multidisciplinar (médicos, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales).

Esta prevención se apoya en un trabajo publicado hace ya unos años, en 2006, por la geriatra @sharon_inouye, una de las figuras de referencia en todo lo relacionado con el delirium. En este trabajo se describe la implantación del Programa HELP “Hospital Elder Life Program”, un modelo diseñado para prevenir el delirium y la pérdida de capacidad funcional en la persona mayor hospitalizada.

Este programa se basa en proporcionar habilidades al personal multidisciplinar del hospital para aplicar unos protocolos estandarizados de intervención dirigidos a una serie de factores contribuyentes o factores de riesgo de delirium.

Destacamos 10 medidas que, aplicadas por diferentes perfiles de profesionales y de modo coordinado, han demostrado que previenen el síndrome confusional agudo o delirium.

  1. MOVILIZACIÓN PRECOZ y fisioterapia. Evitar la inmovilización prolongada con trabajo del equipo para mantener la mayor funcionalidad posible del paciente mayor.
  2. BUENA HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN, con un adecuado ritmo vesical e intestinal. Atender a las ingestas del anciano y evitar/tratar el estreñimiento. Detección precoz de posibles retenciones de orina.
  3. Evitar medidas físicas restrictivas, incluyendo sondajes vesicales innecesarios. Revisar tratamientos o procedimientos que pueden estar dificultando la movilización del paciente mayor.
  4. ESTÍMULO AMBIENTAL ADECUADO, cuidando el entorno en cuanto a iluminación, espacios físicos, ruidos, espacios diferentes para pasar el día u objetos rutinarios. Se trata, en lo posible, en facilitar la identificación del día-noche y promover así la orientación.
  5. SUEÑO ADECUADO. Habituar al paciente a un horario rutinario e higiene del sueño (mantener rutinas en la medida de lo posible y evitar siestas). Por parte del personal sanitario, evitar interrupciones del sueño innecesarias respetando el descanso en la medida de lo posible.
  6. PRIVACIÓN SENSORIAL. Aplicar las medidas correctoras necesarias, gafas y/o audioprótesis, para facilitar la comunicación y orientación de la persona mayor.
  7. IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO RESPONSABLE DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN E INTENTAR QUE SE MANTENGA ESTABLE DURANTE LA MISMA.
  8. CONOCER LA SITUACIÓN BASAL DE LA PERSONA MAYOR Y DE ESTE MODO, SU VULNERABILIDAD. Como hemos comentado al hablar de los factores contribuyentes, podemos saber si el anciano es un paciente de alto riesgo de desarrollar delirium.
  9. PRESTAR ATENCIÓN A LA HISTORIA FARMACOLÓGICA.  CONTROL DEL DOLOR, considerarlo siempre cuando la persona mayor tenga dificultades para expresarlo y ajustar el tratamiento.
  10. IMPLICAR A LOS FAMILIARES, como elemento tranquilizador y orientador hacia el paciente.

Qué NO hacer durante la hospitalización de una persona mayor

Publicado el por Dr. Eduardo Delgado13 comentarios

En algún momento de nuestra vida todos pasamos por la experiencia de un familiar anciano hospitalizado. Un ingreso hospitalario en una persona mayor tiene una serie de particularidades. Más allá del motivo principal que lo condiciona; una infección, una cirugía, una fractura… existen otros aspectos relacionados con la hospitalización que pueden explicar que la recuperación no resulte exitosa. En atención especializada a anciano el medidor de resultado más importante es el nivel de autonomía. El objetivo tras cualquier ingreso es volver a la situación de autonomía que se tenía antes de ingresar. Eso es una recuperación exitosa.

La buena noticia es que hay medidas que pueden atenuar el impacto que tiene el ingreso hospitalario sobre la autonomía de la persona mayor. La mala es que hay falsas creencias que continúan tristemente vigentes y cuyo seguimiento tiene consecuencias nefastas para la salud y la autonomía durante una hospitalización. Y no son ajenas al personal sanitario.

Recogemos algunas recomendaciones que se podrían trasmitir a ancianos o a sus cuidadores durante la hospitalización. Pretendemos, con un tono irónico, visibilizar lo paradójico de estos mitos, ya que logran precisamente lo que pretenden evitar. Afortunadamente, la formación e información por parte de los profesionales es cada vez más adecuada.

  1.  “Es normal que se desoriente y se agite por la noche al ingresar. Eso se le pasa al volver casa.  No es importante”   La desorientación y sobre todo la inatención pueden ser síntomas de un síndrome confusional agudo o delirium. Esto se ha relacionado con multitud de malos resultados de salud y es un marcador precoz de deterioro cognitivo. Requiere una valoración y diagnóstico adecuados para encontrar causas subyacentes, tratarlas si es posible y así aminorar el impacto en la evolución del anciano.
  2. “El médico ha pautado una sujeción para que no se caiga de la cama o sillón” El riesgo de la utilización de medidas de contención de este tipo supera a los beneficios, además de los dilemas éticos vinculados. Existen otras formas de manejar estas situaciones.
  3. “No se mueva de la cama que está muy cansado y ayer pasó mala noche” (o cualquier otro argumento en la línea de justificar que no se mueva de la cama) El reposo como recomendación de salud se ha desterrado de cualquier manual de geriatría. Lo recomendable es exactamente lo contrario. Es necesario que la persona mayor se mueva lo antes posible de acuerdo a su situación previa. Si el anciano hacía vida cama-sillón, que se siente al sillón lo antes posible. Si caminaba previamente que comience a caminar en cuanto sea posible. La movilización precoz ha demostrado reducir complicaciones (pérdida masa muscular, aparición de úlceras por presión…).
  4.  “Para que esté más cómodo mejor le ponemos un pañal por precaución” No facilitar la continencia en ancianos continentes o parcialmente incontinentes es añadir un problema innecesario y dificultar la autonomía en ese aspecto.
  5. “Como ya puede beber líquidos, le dejamos una pajita para que no se atragante” La utilización de estos dispositivos o similares aumenta el riesgo de atragantamiento en pacientes mayores con dificultades para tragar (disfagia). Esta situación pasa muchas veces desapercibida y sin embargo pueden presentarla ancianos en determinados momentos del ingreso hospitalario, sobre todo si tienen problemas cognitivos.
  6. “Si tose beba un sorbo de agua y estará mejor” La tos puede ser un indicador de disfagia, sobre todo si se produce mientras la persona mayor come o bebe. Además, la recomendación del sorbo de agua es errónea y no está exenta de riesgo. Es importante no normalizar ni trivializar ese tipo de tos. Un correcto abordaje de la disfagia durante el ingreso hospitalario garantiza una hidratación y una alimentación sin riesgos.
  7. “Coma en la cama que podemos acercar la bandeja y estará más cómodo” Toda medida que no vaya dirigida a optimizar y mejorar la movilización es perjudicial para la salud. Además, comer en posición semirreclinada puede agravar la disfagia.
  8. “No traiga las gafas/audífonos/dentadura al hospital que puede perderlos” Hay que facilitar que la persona mayor disponga de sus medios habituales para adaptarse al entorno. Optimizar la visión, audición y alimentación facilita la movilidad, la orientación y disminuye el riesgo de caídas.
  9. “Utilice las zapatillas del hospital o unas abiertas cómodas de casa” Cualquier calzado que no sea cerrado es inadecuado para caminar en situaciones de riesgo de caída. Un ingreso hospitalario lo es. Las zapatillas que habitualmente se facilitan en los hospitales son el prototipo de calzada pro-caída.
  10. “No camine que puede tropezar con el oxígeno/sonda vesical/sueros y caerse. Mejor utilice una silla de ruedas” Cualquier medida que no facilite la deambulación es contraproducente. Hay métodos para que la sonda vesical no impida caminar. También maneras de alargar el oxígeno o de permitir el desplazamiento con el sistema de sueroterapia. Además, es labor del equipo de profesionales adecuar estos dispositivos y, eliminarlos si no son estrictamente necesarios, para evitar inmovilización, riesgo de úlceras por presión, flebitis…

Hay ocasiones en las que un ingreso hospitalario conlleva un cierto deterioro funcional inevitable por la gravedad de la situación médica. Pero es un reto para todos los profesionales que atendemos a ancianos en el hospital no contribuir, con prácticas no fundamentadas, a que el deterioro sea mayor del que debiera.