En personas mayores la función se contempla en términos de salud como un marcador de estado más determinante que la enfermedad. Se relaciona consistentemente con resultados de salud poblacionales e individuales en personas mayores: a peor función sin potencial de recuperación, más complicaciones médicas, más riesgo de ingresos hospitalarios y necesidad de aumentar los apoyos de cuidado y más mortalidad.
Entendemos por funcionalidad la capacidad que tiene una persona para realizar las actividades necesarias para su vida en los contextos en los que se desenvuelve. Disponemos inicialmente de esta la información a partir de la persona mayor o de quien le acompaña, pero también podemos observar directamente su desempeño en una tarea concreta, como la elaboración de una lista de la compra o de una receta, la realización de una llamada, operaciones de cambio con dinero o el manejo en un espacio, considerando la velocidad, la seguridad o la eficiencia en su relación. En esta línea vincular con la salud esto aporta más información que una visión dicotómica de lo que hace o deja de hacer, pero la medida requiere más tiempo y no es del todo ecológica ¿desempeñamos igual una tarea cuando nos observan y quien lo hace tiene categoría de evaluador?
La funcionalidad no es un proceso lineal determinado predecible, sino más bien complejo y dinámico, en que la persona mayor puede fluctuar entre distintos grados.
Ahora disponemos también de datos biométricos digitales, como un fenotipo digital que incluye por ejemplo la distancia recorrida, las horas de sueño, la temperatura, los tiempos de conexión… Todo esto son datos, pero ¿cuál es el relato? ¿y de quién es?. Nosotros tenemos la oportunidad de dotar de sentido a lo que ocurre posibilitando un relato compartido, pero desde nuestros prejuicios no siempre dimensionados damos a estos datos un sentido sin el sujeto. De momento más en relación con inferir estados mentales concretos que con la funcionalidad. Pero a todo se llegará.
Más cosas sobre la funcionalidad, que considerada en términos de salud podría ser una advertencia de enfermedad subyacente, pero también más cosas.
Cuando una persona mayor tiene varias enfermedades, la función puede ayudarnos también a jerarquizarlas. Si consideramos preservar la autonomía como el valor de facto más relevante para la persona mayor, incidiríamos más sobre aquella(s) enfermedad(es) que más impacto tuviesen en su funcionalidad. Pero esto que parece muy intuitivo no siempre es lo que sucede, ya que precisamente la enfermedad que más impacta en una persona concreta, pongamos por ejemplo la depresión o la artrosis, puede no coincidir con los intereses del médico, experto en diabetes, cardiopatía isquémica o varices.
También puede servir la función para medir la evolución y la respuesta a nuestras recomendaciones, cada vez más utilizado en enfermedades neurodegenerativas como las demencias o el Parkinson. Iniciamos un tratamiento, farmacológico o no, y medimos cuál es el impacto funcional.
La calidad de vida también se vincula en términos de salud cada vez más con la autonomía, de la mano de “vida a los años en vez de años a la vida”.
Ansiamos una suerte de panóptico del desempeño del sujeto en su autocuidado y su cotidianidad que cartografiamos en tareas. Y desde ahí pretendemos aprehender lo que al sujeto le sucede. Poca cosa.
Pero de algún modo tenemos que medir y sobre esta medida disponer. Y la funcionalidad es relevante por lo que al sujeto le supone. Sirve para diagnósticos, también para las ayudas.
Se trataría de entender la función desde su dimensión de cambio en el individuo, no tanto como medida, como comparación sobre una trayectoria de evolución de funcionalidad predeterminada por los saludable. “En personas mayores lo normal/esperable/saludable es……”. Ya hay líneas de recomendaciones de salud a ese respecto, tipo el “envejecimiento saludable”, con trayectorias esperables en términos de lo saludable para vivir la vida.
Se trataría de elevar un cambio en la funcionalidad a un marcador de estado sensible y de especificidad a determinar. Algo le sucede al sujeto, pero ¿se trata necesariamente de un problema de salud?.
En términos de salud la funcionalidad es relevante para el sujeto, pero claro, ¿de quién estamos hablando?. Nada tiene que ver con la subjetividad esto, con el individuo mismo, aunque los resultados de salud del sujeto sean mejores. Huyendo de complejidades que se escapan a la idea de esta entrada, se trataría de conocer a la persona mayor no a la enfermedad que tiene ni su funcionalidad.
Cuando una persona mayor no hace o lleva a cabo de manera diferente una tarea habitual puede ser, simplificando mucho, porque no puede, porque no quiere o porque no sabe. Y no todas ellas son relevantes en términos de salud, pero si podrían medicalizarse en manos de médicos. Y ahí está el reto interpretativo, pero también la potencia de posibilidad de la funcionalidad, dado que la subjetividad es una quimera.
Algo así como ya que conocer a las personas, su biografía, su sentido de vida es un imposible, y centrarse en la enfermedad no es lo óptimo, la funcionalidad sería una aproximación mejor en términos de salud.
En personas mayores la valoración geriátrica integral (VGI), consistente en considerar los dominios funcional, mental y social, además de aspectos centrados en enfermedades, alimentación, medicación, caídas, es la herramienta nuclear, cuya implementación pivotando sobre la función ha demostrado mejorar los resultados de salud de los sujetos.
Todavía cuesta que se utilice como la herramienta de jerarquización que comentábamos, pero cada vez menos que sirva para medir el impacto de las mismas: cómo de severa es la demencia, la depresión o la artrosis. Pero, ¿y si la limitación funcional tiene que ver un poco con las tres, en cuál de ellas optimizo más el tratamiento? Ese es otro de los retos de la medicina geriátrica.
En personas mayores, la VGI y conocimientos de neuropsicología (NPS) nos permiten afinar el conglomerado de síntomas y signos de cada enfermedad e incluso poner el foco en la más relevante para el individuo y no la que le gusta al facultativo. Por ejemplo, si está triste y desesperanzado, disfruta menos las cosas y hace menos cosas, puede estar deprimido. Pero si a esto sumamos el encuentro, la entrevista psiquiátrica, la exploración psicopatológica sería un poco la vía apertura posible al sujeto. De ahí estos tres pilares de la psiquiatría geriátrica.
Como conclusiones:
- La funcionalidad excluye al sujeto, pero aporta más datos (y diferentes) que los parámetros de enfermedad y además tienen mejor reflejo en los resultados de salud. Pero ir de la función al sujeto en un modelo (in)(per)vertido.
- La funcionalidad engloba inespecifidad y datos, toca el relato, y ahí el encuentro es la clave clarificadora ¿qué le está pasando?
- Del fenotipado digital al panóptico digital. La mirada a los datos nos aleja del sujeto, que paradójicamente tiene mejores resultados de salud. ¿Eso buscamos?
Espacio de Psiquiatría Geriátrica 