Médico especialista en Psiquiatría y Geriatría.
Realizo labor asistencial como psiquiatra de adultos. Tengo una amplia formación específica en atención al paciente anciano complejo y experiencia clínica asistencial en geriatría y en psiquiatría. Esto me permite realizar un abordaje integral especializado de cada caso al poder asumir todos los aspectos clínicos implicados.
Consulta centrada en atención psicogeriátrica dadas mis dos especialidades, Geriatría y Psiquiatría. Orientada al paciente anciano con necesidades de atención psiquiátrica (enfermedades neurodegenerativas, daño cerebral adquirido, depresión, duelo complicado....) ofreciendo una visión global y funcional de los diferentes trastornos en este rango de edad.
Posibilidad de consulta a domicilio dado el perfil del paciente, a veces con dificultades de movilidad o con particular necesidad de ser valorado en su entorno.
Asesoramiento a familias (cuidadores de pacientes con demencia, manejo de alteraciones conductuales, ajustes farmacológicos...)
Igualmente, la consulta también recibe paciente adulto con patología psiquiátrica habitual.
No hay una situación concreta que destaque como motivo para que una persona mayor o a su entorno de cuidado soliciten una consulta en Psiquiatría Geriátrica. Se trata de un recurso todavía desconocido a pesar de su recorrido histórico y con un modelo de trabajo cuyas diferencias continúan sorprendiendo a quiénes acceden a él. La variabilidad y las dificultades para la formación y capacitación específica en Psiquiatría Geriátrica no motivan a más profesionales a una dedicación específica. Tampoco existe una red asistencial especializada y todo aquello que suene a Psiquiatría Geriátrica se relaciona con entornos residenciales. Esto no ayuda.
Ya hablamos hace unos meses en este blog de aspectos clave en la consulta de Psicogeriatría. La dinámica que se muestra en el apartado «la mesa se cubre de informes y el espacio se llena de comentarios» merece una especial consideración y no hay un modo universal de afrontarlo. En nuestro caso, cuando el familiar de la persona mayor contacta para solicitar la consulta le ofrecemos un espacio de escucha activa, para que disponga de tiempo suficiente y pueda poner en orden la información condensada los días previos, sus temores y sus dudas.
Tiene un gran valor la historia de vida de la persona mayor contada por el familiar que solicita la consulta. Permite conocer, entre otras cosas…
Su visión acerca de la evolución de las capacidades y la autonomía de la persona mayor a partir de la última transición relevante, la jubilación o la viudedad.
Su percepción acerca del estilo de afrontamiento que tiene la persona mayor ante problemas de salud y la pérdida de personas significativas en otros momentos de su vida.
Su punto de vista sobre dinámicas familiares y estilos de relación, además de costumbres y tradiciones relevantes para la persona mayor y que son de ayuda para comprender el contexto actual que les lleva a solicitar la consulta.
Disponer de esta información previa tiene otras ventajas:
Permite centrar la atención en la persona mayor el día de la consulta, evitando que el propietario del relato y del momento sea el acompañante familiar, liberado ya de «cubrir la mesa de informes y llenar el espacio de comentarios«.
Permite hacer recomendaciones más personalizadas para optimizar el cuidado de la persona mayor. En todos los casos se anima a un tipo de cuidado no sólo compasivo, tal y como comentábamos en esta entrada, si no centrado en promover e implementar la autonomía de la persona mayor.
Y llegados a este punto, ¿cuáles son los 5 motivos de consulta más habituales en Psiquiatría Geriátrica?
Los cinco puntos que seleccionamos podrían sintetizarse realmente en uno; EL CAMBIO. La edad es muchas veces el resignado argumento para explicar cualquier cambio en una persona mayor, aún en las situaciones que se solicita consulta. No obstante, el hecho de consultar y entender que algo «ha cambiado» y quizás podamos hacer algo al respecto, es el primer paso para abordar la situación.
Los cambios suelen centrarse en cinco aspectos:
1. LA MANERA DE RELACIONARSE. Ya sea por irritabilidad, desconfianza o desinhibición, el estilo y modo de reaccionar de la persona mayor no resulta reconocible por el cuidador. Esto genera congoja e incertidumbre a partes iguales. Si el cambio en las relaciones va más en la línea de un desinterés o un distanciamiento, no suele resultar tan alarmante por parte de la familia aunque pueda resultar igual de preocupante y limitante.
2. LAS NOCHES. Dormir menos horas, despertarse más veces y tener luego dificultades para conciliar el sueño, moverse en la cama de un modo distinto mientras se duerme, cosas que suceden o se dicen poco antes de dormirse o al despertarse. Los trastornos del sueño hacen mella en la persona mayor y en su entorno de cuidado; los días son diferentes si las noches cambian. Al igual que en el punto anterior, el aumento de horas de sueño no tiende a identificarse como un problema, y puede resultarlo. Es, en todo caso, un cambio.
3. LOS TEMAS DE CONVERSACIÓN; “está obsesionado con…”. Preocupaciones de la persona mayor que antes no existían y que ahora están en todas las conversaciones familiares, argumentaciones propias que no se reconocen como habituales o que resultan extrañas, fantasiosas o inexplicables. Viene habitualmente acompañado de cambios en hábitos de vida de la persona mayor y de una impresión de sufrimiento.
4. EL ESTADO DE ÁNIMO. En ocasiones, el familiar reconoce en la persona mayor un estado similar a otras situaciones de vida, pero con una intensidad o repercusión diferentes. Otras veces el cambio en el estado de ánimo ocurre por primera vez. Es siempre distinto a lo que sucede en adultos más jóvenes y muchas veces con cambios en aspectos cognitivos ¿en una depresión o se trata de una demencia?. El pensamiento suicida es habitual y siempre relevante .
5. LO QUE LA PERSONA MAYOR HACE, con cambios en la manera de hacer las cosas o en las cosas que hace. Este «dejar de hacer» (cocinar, encargarse de su medicación, leer o interesarse por temas de los que solía estar al tanto….) es una señal de alarma para cualquier psicogeriatra. Explicarlo a través de la edad o interpretarlo desde el carácter previo pueden retrasar el momento de la consulta. En muchos casos, la posibilidad de recuperación ya no está preservada, pero siempre está la de prevenir un empeoramiento y optimizar la situación actual.
Éstos son los motivos más frecuentes que vemos en la consulta de Psicogeriatría. En otras consultas atendidas, el motivo de la derivación no es tanto el cambio en sí, sino las variopintas y a veces contradictorias recomendaciones que recibe la persona mayor y su entorno, las respuestas imprevistas a tratamientos y las evoluciones muy alejadas de la impresión inicial. Todo un maravilloso reto.
Y de repente estamos enfermos. Nuestra vulnerabilidad se pone de manifiesto y nuestra autonomía se compromete. Lo explicamos a partir de una enfermedad concreta y damos vueltas a la implicación que tendrá en nuestra vida. La enfermedad se nos presenta como un proceso reconocido con un pronóstico determinado, pero esta manera de enfermar está muchas veces alejada del enfermo concreto. Cada persona que enferma lo hace a su manera. El significado de una enfermedad a nivel individual, familiar y cultural, conforma al enfermo.
«Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué clase de enfermedad tiene un paciente»
W. Osler
Aun así, hay descritos e identificados diferentes modos de entender la enfermedad y reaccionar ante ella. Se habla de estilos de afrontamiento.
Entender la enfermedad de una determinada manera y en un momento concreto va más allá de un estilo de afrontamiento. Va del enfermo y éste puede entender la enfermedad como…
Un desafío a vencer
Un enemigo, que amenaza la integridad personal
Un castigo por transgresiones pasadas
Una evidencia de una debilidad inherente
Un indulto frente a las demandas del entorno
Una pérdida o un daño irreparable
Un valor positivo, que invita a la toma de una conciencia diferenciada del sentido de la vida.
…. por lo que queda bastante claro que aunque “la enfermedad sea la misma”, es única para cada enfermo. Además, el sentido de una enfermedad no siempre se mantiene uniforme y consistente a lo largo del tiempo en una misma persona.
Para comprender las reacciones a la enfermedad hay que considerar las experiencias de vida pasada del enfermo y su situación de vida en el momento presente. Las personas mayores, a menudo, reaccionan a la enfermedad con una intensa ansiedad (aunque no siempre resulte evidente); se pone en en primer plano el temor a un declive que conduzca a la muerte. También sobreviene la idea de de renunciar a la independencia y cambiar de domicilio, pasando a convivir con familiares o en una residencia.
En cuanto a la forma de afrontar una enfermedad, puede haber personas que minimicen u obvien aspectos concretos de una enfermedad: «a mi no me pasa nada» o por el contrario estén en alerta constante todo el rato hablando de aspectos y matices de su enfermedad. También es posible que hagan una demanda de atención no proporcionada con las necesidades «está todo el rato pidiéndonos cosas» o que se aíslen y prescindan activamente de cualquier tipo de ayuda «yo puedo solo«.
La persona mayor que enferma vivencia emociones variadas, que fluctúan y cambian, equiparables a un proceso de duelo. Son reacciones habituales, no siempre en la línea de lo que el propio enfermo o su entorno habían imaginado ante una situación de ese calibre, y en ocasiones no congruentes con su biografía. A priori, no se puede considerar ninguna de estas reacciones como la más recomendable o evitable per se.
La percepción del cambio en el estado de salud, el temor a la pérdida o a la muerte y la búsqueda de sentido de la enfermedad confluyen en el enfermo desde el primer día y con una intensidad distinta modelando el día a día. Las relaciones interpersonales que se establecen con el personal sanitario son muy importantes en el proceso de acompañar en estas variaciones al enfermo. De ahí nuestro papel como profesionales. También para detectar cuándo alguna situación es susceptible de intervención. En las personas mayores, es la pérdida de autonomía el marcador de estado a considerar, la clave para saber cuándo consultar o intervenir.
En el proceso de adaptación a la nueva situación, algunas veces la persona enferma desplaza la preocupación hacia aspectos triviales, no relacionados con la enfermedad y considerados intrascendentes por el entorno. También hay situaciones en las que la persona enferma se centra en aspectos de enfermedad y se convierte en un experto en ese campo. Otras en las que se centra en las limitaciones de la enfermedad y se construye un sentido de vida centrado en la discapacidad. Cualquiera de estas situaciones puede resultar funcional y útil para adaptarse individualmente a la nueva situación que se está viviendo. No hay una receta universal válida para todos, tanto en cuanto sirva para funcionar y seguir adelante.
Algunas de estas historias de adaptación a la enfermedad las encontramos en la literatura confesional. Este tipo de obras son una vía para que la persona que enferma pueda conocer historias de enfermos que escriben de cuando de repente enferman. Hay una enfermedad, pero sobre todo una historia de vida detrás (y a veces de muerte). Historias que nos permiten elaborar la nuestra. Comparto algunos libros al respecto en esta antigua entrada de nuestro blog.
De hecho, esta entrada comienza con una frase del último libro de DELPHINE DE VIGAN, Las gratitudes. En él recorre magistralmente aspectos del impacto de la enfermedad en una persona mayor y en su entorno, a través de tres historias de vida que se cruzan en un momento determinado. De esto y más cosas, converso con Mario Noya (@MarioNoyaM) en una entrevista a propósito de este libro (para LD Libros; minuto 10 – 24).
Cualquier modelo de atención a la persona mayor eficiente incluye a un equipo de diferentes profesionales formados trabajando con un objetivo asistencial común. ¿En qué consiste trabajar en equipo?. Tenemos el lujo de contar la colaboración de mi amigo geriatra, ahora Cap de Servei de Geriatría del Hospital de la Santa Creu de Tortosa, el Dr. Francesc Riba (@FrancescRiba), que reflexiona acerca de las particularidades del trabajo en equipo. Su experiencia asistencial y ahora también de gestión, le avalan absolutamente. El cuidado de la salud como deporte de equipo. Merci!
Un grupo multidisciplinario, por el mero hecho de formarse, no es garantía de que funcione como equipo de trabajo. De hecho, en muchas ocasiones ni nos enseñan a trabajar en equipo. La formación que muchos profesionales de la salud hemos recibido a nivel universitario es completamente individualista. Luego, en el mundo laboral estamos obligados a trabajar en equipo y las dinámicas de trabajo son cruciales para dar una asistencia de calidad.
Existe una asociación entre el trabajo en equipo y la seguridad del paciente, como los errores de comunicación que frecuentemente son un factor que condiciona acontecimientos adversos. El grado de vinculación que se crea entre miembros de un equipo de trabajo también se puede correlacionar con la mortalidad. Incluso la cultura de equipo, influye en la salud de la organización evitando fuga de talento y burn out.
La forma en que los equipos se crean y trabajan en la práctica asistencial, repercuten en los cuidados de los pacientes. Destacaría tres grandes modelos:
EL MULTIDISCIPLINARIO: en el que los participantes pueden tener funciones separadas pero interrelacionadas y mantener sus propios límites disciplinarios. El proceso se puede describir como aditivo, pero no integrador.
EL INTERDISCIPLINARIO: cuando los miembros se reúnen en su conjunto para debatir sus evaluaciones individuales y desarrollar un plan común para el paciente. Las valoraciones del equipo se integran por un objetivo compartido.
EL TRANSDISCIPLINARIO: cuando todos hacen un poco de todo. Los miembros del equipo comparten roles y objetivos. Se transciende su disciplina. Esto implica adquirir nuevas habilidades en áreas de otros profesionales. El resultado es un equipo más mezclado que comparte objetivos y un conjunto de habilidades básicas necesarios para conseguir el objetivo global.
La necesidad de trabajar en equipo constituye un imperativo necesario en el paciente geriátrico, puesto que tienen que atenderse múltiples necesidades que afectan a diferentes dimensiones del estado de salud. Parece irónico que la especialidad de Geriatría que durante tanto de tiempo se ha basado en el equipo, trabajando para proporcionar una atención en el paciente de alta calidad, no tenga un marco universal para la formación y la evaluación del trabajo en equipo.
Ahora bien, aparte del modelo elegido, ¿de qué depende la efectividad de un equipo de trabajo? Sobre todo de cinco elementos y tres mecanismos de coordinación. De modo muy resumido, los cinco elementos son:
LIDERAZGO: el líder planifica y coordina, facilita la resolución de problemas de equipo, clarifica los roles de los miembros y asigna tareas. Debe evaluar el rendimiento del equipo, motivar y establecer un ambiente positivo.
MONITORIZACIÓN INTERNA: los miembros del equipo son capaces de controlar el rendimiento de los otros. Pueden identificar errores y lapsus en otros miembros y proporcionan comentarios para facilitar la corrección.
APOYO COMÚN:los miembros del equipo se anticipan y responden a las necesidades del otro. Reconocen problemas de distribución de la carga de trabajo y la desplazan a los miembros infrautilizados.
ADAPTABILIDAD:cuando se identifican oportunidades de mejora e innovación para prácticas habituales o rutinarias El equipo ajusta las estrategias basadas en las nuevas tendencias.
ORIENTACIÓN DE EQUIPO: los miembros del equipo priorizan los objetivos del equipo por encima de sus objetivos individuales. Se tienen en cuenta las aportaciones y las soluciones alternativas de los compañeros.
Estos cinco componentes tienen que ir junto con los tres mecanismos de coordinación:
MODELOS MENTALES COMPARTIDOS: que es el conocimiento de la tarea en que participa el equipo y cómo deben interactuar sus miembros.
CONFIANZA MUTUA: la creencia compartida que los miembros del equipo desarrollarán sus funciones y protegerán los intereses de sus compañeros.
COMUNICACIÓN CON RETROALIMENTACIÓN:que consiste en usar canales de información donde se pueda confirmar la información recibida.
Un desafío para la Geriatría moderna tendría que ser, por ejemplo, la incorporación de estrategias para optimizar las reuniones interdisciplinarias, basadas en: habilidades, procesos y valores, de acuerdo con la evidencia. Por citar algunos ejemplos: fomentar habilidades, como ofrecer una capacitación de trabajo en equipo sistemática a los médicos en formación. Mejorar procesos como, planificar el tiempo dedicado a las reuniones interdisciplinarias en los planes de trabajo y asegurar que la toma de decisiones se registre y se efectúe. Potenciar valores como, preguntar a los pacientes lo que les importa y que los planes de asistencia lo reflejen. También utilizar el tiempo para poder reflexionar sobre los errores y los incidentes adversos.
Tendríamos que estar más familiarizados con los elementos que influyen en un equipo de trabajo. También asumir la idea que el entrenamiento como equipointerdisciplinario puede mejorar el rendimiento y los resultados para los pacientes. Porque, al fin y al cabo, el cuidado de la salud es un deporte de equipo.
En esta nueva entrada del blog, cambiamos la reciente temática más relacionada con el final de la vida y sobre Psiquiatría Geriátrica para abordar una habitual preocupación en personas mayores y fuente de innumerables remedios paramédicos y explicaciones costumbristas: el aumento de volumen de los miembros inferiores ¿es retención de líquidos o mala circulación?. Contamos con la colaboración del Dr. Stefan Stefanov Kiuri (@drstefansk), especialista en Angiología y Cirugía Vascular del Hospital La Paz y el Hospital Quirón Ruber Juan Bravo de Madrid y amigo desde hace más de veinte años.
El Dr. Stefanov nos explica, de una forma didáctica y entendible, qué es el edema de miembros inferiores y sus posibles causas:
Los términos “mala circulación” y “retención de líquidos” están muy extendidos en el lenguaje popular y se escuchan frecuentemente como motivo de consulta para el especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Vaya por delante que son denominaciones incorrectas desde el punto de vista conceptual y del lenguaje médico, y pueden llevar a confusión. No obstante y de manera general, se refieren al edema de miembros inferiores (piernas hinchadas – “retención de líquidos”) y a un amplio espectro de síntomas y signos de la Insuficiencia Venosa Crónica (“mala circulación”).
El edema se define como una acumulación de líquido en el espacio extracelular que se produce a nivel de los miembros inferiores. Existen también otros tipos de edema que se pueden localizar a nivel pulmonar, macular, cerebral, etc. y que obedecen en general a causas muy distintas y poco o nada tienen que ver con la afectación a nivel de las piernas, conocido también como edema periférico.
Existe una larga lista de causas que pueden provocar edema o hinchazón de piernas, por lo que cualquier edema debe ser evaluado por su médico. Hay tres aspectos básicos a valorar: la lateralidad o simetría (el edema afecta a una o las dos extremidades), el tiempo de evolución (edema de aparición súbita – aguda o de forma progresiva – crónica) y la localización (pie, tobillo, pierna, etc.).
A modo de resumen podemos enumerar las causas más frecuentes o que puedan revestir gravedad dentro del amplio abanico de patologías o condiciones que pueden provocar edema de miembros inferiores. Es importante distinguir en primer lugar entre edema vascular que puede ser venoso (insuficiencia venosa, trombosis) o linfático (linfedema) y entre edema no vascular que puede obedecer a causas locales (traumatismos, infecciones, quiste de Baker) o sistémicas – que afectan a todo el organismo (insuficiencia cardiaca o renal, alteraciones endocrinas u hormonales, déficit de proteínas, alteraciones hidroelectrolíticas o uso de fármacos, en especial corticoides, vasodilatadores y antihipertensivos).
Dentro de la patología vascular, cabe destacar la trombosis venosa profunda, que por su potencial gravedad nos debe hacer consultar con nuestro médico de forma urgente y los signos de alarma se caracterizan por edema unilateral, que se instaura de forma aguda y suele asociar dolor, enrojecimiento y endurecimiento de la pantorrilla. Otra causa de edema vascular, quizás la más frecuente, es la insuficiencia venosa crónica, que puede ser uni o bilateral, suele asociar varices, cambios de coloración de la piel y su evolución suele ser lenta y progresiva.
También es habitual el edema en las personas mayores, ya que suelen asociar un conjunto de causas como la insuficiencia venosa crónica (que aumenta con la edad), el antecedente de procesos trombóticos en los miembros inferiores (Síndrome Post-Flebítico), el edema de origen central (es más frecuente la patología cardiaca o renal) y la menor movilidad que dificulta los procesos fisiológicos que favorecen el retorno venoso.
Por último y no por ello menos frecuente, está el edema ocupacional (personas que están muchas horas de pie o sentadas) y el edema del viajero (largos viajes en avión, tren o autobús, en especial a climas cálidos), que se debe a una acumulación de líquidos debido al efecto de la gravedad y a la escasa o nula movilización de las piernas, hecho fundamental que activa la circulación de retorno; estas situaciones no revisten gravedad, pero si se producen con frecuencia o resultan molestas, se recomienda realizar un estudio del funcionamiento de la circulación venosa, mediante ecodoppler en la consulta de cirugía vascular.
Como bien nos explica el Dr. Stefanov, en las personas mayores el edema de miembros inferiores es, muchas veces, el resultado de varios factores concurrentes. No es infrecuente encontrar personas mayores con insuficiencia venosa crónica en las que se añade un componente de inmovilismo (por un ingreso hospitalario, un deterioro funcional…) que agrava el edema. También suele ser frecuente motivo de consulta un aumento de edema de miembros asociado a dificultad para respirar en personas cardiópatas lo que nos orienta hacia una descompensación de su patología cardíaca de base. No es desdeñable el edema relacionado con fármacos, también frecuente en personas mayores muchas veces polimedicadas.
No obstante, más allá de las consideraciones a partir de un síntoma o signo, en este caso un edema, o de una enfermedad concreta que lo pueda causar, en la atención a la persona mayor es imprescindible una valoración geriátrica integral para poner en contexto lo que sucede e individualizar un plan de abordaje.
He tenido la oportunidad de participar en el programa de radio EL FARO en una entrevista de @maratorres_ para hablar de cuestiones relacionadas con las personas mayores y la pandemia.
A continuación resumimos algunos de los temas y puntos que hemos tratado en la entrevista:
El envejecimiento poblacional y la FALTA DE ADAPTACIÓN del sistema sanitario
Ya antes del inicio de la pandemia, los modelos de atención a la persona mayor en el Sistema Nacional de Salud no se habían adaptado a sus necesidades. La presencia de atención especializada (geriatría) es testimonial. La adquisición de competencias en la atención a personas mayores por parte de los profesionales sanitarios que atienden a ancianos es heterogénea o directamente no existe durante su formación.
En cuanto a la atención en la comunidad, desde hace años no se cuida la longitudinalidad . La figura del médico de familia consolidado en un área y que conoce al enfermo y a su familia es cada vez más excepcional. Y en esto sumado al nivel de incertidumbre durante el marco COVID no ha favorecido la mejor atención.
En el día a día vemos muchos ejemplos de discriminación por edad (ageísmo) en diferentes ámbitos, ya antes de la pandemia, de hecho. Se considera ageísmo atribuir a la edad únicamente un cambio en la persona mayor o usar la edad como único argumento para la toma de decisiones..
El valor como colectivo de las personas mayores
De las personas mayores podemos aprender mucho. Han vivido muchas situaciones difíciles de sufrimiento en su vida, con menos recursos y facilidades de los que disponemos ahora. Nos dan lecciones cada día de resistencia, resignación, supervivencia y resiliencia.
Generacionalmente han crecido sin la inmediatez de la tecnología actual ni el acceso rápido a información global de internet. Como grupo etario toleran los tiempos de espera de modo diferente a las generaciones más jóvenes. Pero, ¿les hemos escuchado?
Secuelas de la pandemia
La situación en las personas mayores que viven en residencias es dramática: innumerables muertes, soledad y aislamiento.
Hablamos del efecto de las medidas restrictivas y las dificultades en el acceso a la atención sanitaria, primero en atención COVID, luego en atención a otro tipo de enfermedades no relacionadas con la COVID.
También del impacto de la deprivación ocupacional y la adaptación a la misma. Nos referimos al cambio impuesto en cualquier actividad que era posible hacer antes y ahora no es viable. La pandemia ha cambiado los hábitos de todos, también las rutinas de muchas personas mayores. Para una adaptación exitosa no únicamente debemos poner el foco en las capacidades individuales de las personas mayores, si no en la posibilidad de crear contextos para minimizar sus déficits y maximizar sus posibilidades. Es clave el papel de cuidadores, familiares y no familiares, las políticas de salud…. no sólo el individuo.
El papel de cuidadores y familiares es clave para evitar la pérdida de autonomía durante este período con adaptaciones creativas de los recursos disponibles. El santo grial es la la búsqueda de la actividad ideal (significativa) para cada persona mayor en concreto.
¿QUÉ PODRÍAMOS HACER?
CONSIDERAR y ESCUCHAR a cada persona mayor. Pivotar la toma de decisión sobre sus propuestas. Evitar actitudes paternalistas implícitas, por ejemplo, cuando nos referimos a ellos como “nuestros” mayores o de infantilización “nuestros abuelos”. Seguimos considerando en muchas ocasiones desgraciadamente a la persona mayor como potencialmente incapaz.
Para Navidad, preguntemos a la persona mayor, compartamos la información sobre las medidas de seguridad a tomar y decidamos considerando también su punto de vista.
En el fondo se trata de no caer en un modelo de cuidado (com)pasivo. Esto ocurre al considerar la dependencia de una persona mayor como algo ya establecido por definición y simplificar el cuidado a una provisión de soporte humano y estructural. El cuidado habría de entenderse como un modelo de atención para revertir una situación de dependencia si es posible, evitar las complicaciones de la situación actual y prevenir su progresión. En definitiva, considerar en primer plano a la persona mayor en aquellas decisiones que le incumben.
¿Y las residencias DE PERSONAS MAYORES?
En los centrosresidenciales han vivido situaciones funestas, con cifras estratosféricas de afectados y fallecidos.
Se han establecido duras medidas de aislamiento para evitar la entrada del COVID-19 en los centros, pero manteniendo dotaciones de personal en un ratio muy ajustado. Esto dificulta las posibilidades de adoptar medidas individualizadas para adaptar el entorno de cada usuario con los objetivos que comentamos de minimizar limitaciones y maximizar capacidades aún con los aislamientos impuestos.
Ante este escenario de lo vivido en las residenciasde ancianos, las propuestas no están claras, van desde un cambio de modelo residencial con mayor “medicalización” (aunque mal definida aún) para poder atender a los afectados hasta el extremo contrario, que ya se venía gestando antes de la pandemia; el cierre de los centros en la línea de una “desinstitucionalización” universal. Ambas posturas están lejos de servir para afrontar, a corto plazo, la situación que estamos viviendo.
Todas estas reflexiones están desarrolladas de forma más extensa en estas entradas del blog que invitamos a leer:
Irvin D. Yalom reflexiona en uno de sus libros, Mirar al sol, sobre el temor a la muerte. El mismo título refleja la dificultad que supone mirar de frente a ambos; al sol y a la muerte.
La muerte es todo y es nada; es la imposibilidad de más posibilidades. La idea de volverse nada se convierte en todo y ese malestar emocional cristaliza de los modos más variopintos. Tomar conciencia del origen de esa ansiedad ayuda a enfrentarla. ¿Piensas en la muerte?
La literatura médica acerca de la muerte y los temores relacionados con ella está vinculada a la atención al final de la vida. El moribundo es quien saca el tema habitualmente y los equipos de cuidados paliativos son los más entrenados para ofrecer un espacio para hablar sobre el proceso. Pero, ¿acaso no aparece la ansiedad de muerte en muchas otras situaciones?
Preguntar acerca de la ansiedad de muerte ofrece una perspectiva de conocimiento y de cambio bien interesante. El psiquiatra I. D. Yalom, en el mencionado libro, plantea un posicionamiento que considera como «el mayor obsequio que le puedes dar a cualquiera que se encuentre frente a la muerte. O a una persona en buen estado de salud que sea presa del pánico ante la muerte”. Se basa en conexión humana, empatía y presencia, sin respuestas, encontrando la manera de que el otro encuentre sus propias experiencias. Esto se ilustra muy bien en el recorrido de casos de E Kübler-Ross en su obra de Sobre la muerte y los moribundos que ya comentamos en otra entrada de este blog.
Espero que esta recomendación de lectura sirva a modo de introducción del contenido de la entrada, que tiene que ver con la amalgama de tecnicismos que se utilizan en relación a la muerte en el marco asistencial. Situaciones complejas desde el punto de vista médico y ético al que se añaden dudas y airadas controversias en la sociedad.
DESEO DE ADELANTAR LA MUERTE (DAM)
El deseo de Adelantar la Muerte es un concepto relativamente nuevo y se define como una reacción al sufrimiento en el contexto de enfermedades crónicas o procesos de avanzados de enfermedad en la que el paciente no ve otra salida que no sea acelerar o adelantar su muerte. Engloba una petición de ayuda ante ese sufrimiento y esto es una invitación a una relación terapéutica diferente.
En mi opinión, ampliaría el contexto a «cualquier enfermedad» . De hecho, el debut en la enfermedad nos pone en contacto con nuestra propia vulnerabilidad. Y nuestra propia posibilidad de morir.
En el caso del DAM quien toma la palabra no es el profesional sanitario. Y ahí radica la verdadera intencionalidad de esta entrada; habitualmente no se pregunta por la ansiedad de muerte en la práctica clínica diaria. Enfrentarse como profesional a esta situación requiere cierta preparación y experiencia ya que no sólo se trata de dar una respuesta a la enfermedad (para la que sí se está preparado y formado) sino al enfermo y su sufrimiento.
En una situación de DAM nos apremian a considerar las “variables mediadoras” que detallamos a continuación y que habrían de considerarse en el abordaje de cualquier enfermo, al menos en lo que se refiere a unaconsulta de Psiquiatría Geriátrica.
Sintomatología física en forma de dolor, sufrimiento físico, malestar, fatiga…
Afectación psicológica (desesperanza, miedo a sufrir, al dolor, a la evolución de la enfermedad, a la soledad…)
Factores “sociales”: sentimiento de ser una carga (física/económica) y percepción de falta de apoyo social.
Sufrimiento psico-existencial: pérdida de autonomía, pérdida de rol social, deseo de control del modo y momento de la muerte y la pérdida de sentido de la vida.
Temores, preocupaciones y expectativas del paciente
¿El paciente conoce las opciones terapéuticas?
Situación familiar
Causas del sufrimiento
Valor/sentido de la vida
Sensación de ser una carga o de pérdida de control sobre su vida.
¿Cómo es su percepción de dignidad?
Cómo clarificar y explorar el DAM
¿Tiene planes concretos?
¿Lo ha comentado con algún familiar o con algún otro profesional?
Clarificar qué demanda del profesional (aclarar contexto legal y ético)
Ver si hay algún factor relacionado con el DAM que pueda ser tratable o abordable.
Abordar qué opciones reales existen en el caso de que el paciente persista en el deseo de morir.
El DAM es el concepto relacionado con la muerte menos clarificado en lo académico (de ahí lo interesante del término). De hecho, puede englobar también la negativa a comer (ya sea nada en absoluto o cuanto menos no lo suficiente), aunque esta negativa a la ingesta tiene una consideración propia. El resto de términos que vamos a presentar tienen una definición más consistente en lo académico. Los presentamos junto con una tabla a modo resumen de los más conocidos.
LIMITACIÓN (ADECUACIÓN) DE ESFUERZO TERAPÉUTICO (LET)
Retirar la terapia o no iniciar medidas terapéuticas porque el sanitario considera que son inútiles en la situación concreta del paciente y solo consiguen prolongar su vida artificialmente pero sin proporcionarle una recuperación funcional. La limitación del esfuerzo terapéutico permite la muerte del enfermo, pero ni la produce ni la causa. No es una decisión personal del paciente, sino del equipo médico.
SEDACIÓN PALIATIVA
Administración deliberada de fármacos en dosis y combinaciones requeridas para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal para aliviar sus síntomas si no se pueden mitigar de otra forma. Es una decisión compleja tomada tras una valoración médica.
SUICIDIO (MÉDICAMENTE) ASISTIDO
Aquel en el que se le proporciona a una persona, tras haberlo solicitado, de forma intencionada y con conocimiento, los medios necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción o el suministro de los mismos. Es el paciente, en este caso, el que voluntariamente termina con su vida.
EUTANASIA
Es la provocación intencionada de la muerte de una persona, que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa de esta persona de forma repetida y en un contexto médico. Una persona administra/inyecta alguna sustancia a otra que le produce la muerte.
El pesar entra en mi corazón. Le temo a la muerte.
En esta ocasión, la colaboración en el blog llega de la mano de Gonzalo Plaza Bedmar. Hace tres años compartimos espacio de trabajo con una sintonía estupenda y ahora, en la línea de su ocupación diaria como psicólogo en las Comunidades Compasivas de Carabanchel, me he atrevido pedirle una reflexión acerca de la muerte. El tema que nos trae es actual y necesario. Sus reflexiones sobre cómo vivimos la muerte como individuos, como sociedad, como dolientes o como acompañantes no nos dejan indiferentes.
“Me parece que hace un siglo desde que te llamé esta mañana. ¡Dios mío, qué de cosas han pasado! Y todavía me parece mentira, fíjate; me es imposible hacerme a la idea.” Se lo dice Carmen a su marido Mario (en mi cabeza tiene la cara de Lola Herrera) justo antes de empezar esas cinco íntimas horas velándole.
Mientras leo esas páginas me encuentro contemplando la muerte por primera vez en mi vida. Llega de rebote, hay un examen en pocos días, y ello me hace también volver a revivir alguna experiencia personal (ya han fallecido un abuelo y una abuela).
Es una experiencia intensa. Soy capaz de trasladarme a esa habitación y soy capaz de sentir a Carmen. Cuando pienso en el libro conecto rápidamente con ese mundo interno que dibuja Delibes. Llega el examen. Hay preguntas sobre estructura temporal, sobre gramática, sobre lenguaje popular, sobre el espacio donde se desarrolla la historia… Hasta sobre la vida del autor, pero sobre cómo lo está pasando Carmen, nada.
Cuando leí este libro en la adolescencia tuve una autorrevelación (algunos dirán insight que es más moderno): “a la gente le da yuyu hablar de la muerte”. Pero no es solamente eso, buscamos excusas para no admitir que tenemos miedo: “los niños no lo entienden”, “no entra en el temario”, “trae mala suerte”, “no le quiero poner triste”, “es mayor y no se entera”, etc.
Han pasado muchos años de aquel momento. Desde entonces he compartido momentos con enfermos crónicos graves, he dado noticias de fallecimientos, he acompañado a personas en duelo, he ido a tanatorios (como doliente y como visitante) y he leído sobre la muerte y lo que la rodea. Durante este tiempo me he ido dado cuenta de varias cuestiones prácticas sobre acompañar a personas en duelo que trataré de ilustrar a continuación:
El miedo a la muerte. La muerte no es un tema de conversación habitual. Es frecuente que cuando hablamos sobre ella lo hagamos a través de eufemismos, metáforas o estadísticas. Incluso negarlo es una manera de protegerse de él. Lo explica muy bien Alejandro Nespral, un pediatra y paliativista argentino, en una charla sobre Los niños y la muerte. A la cuestión de cómo hablarles a los niños sobre la muerte responde: “a ser posible sin miedo, y si hay miedo atravesando el miedo.”
Ver sufrir a otros duele. Y cuando vemos sufrir a personas queridas tratamos de paliar su sufrimiento. En parte porque les queremos (está bien), en parte para dejar de sufrir al verles sufrir (también está bien). La cuestión es si acallamos o mutilamos la expresión de dolor sin atenderlo. “Resignación”, “ya era mayor”, “es ley de vida”, “tienes que salir”, “hay que ser fuerte”. Aunque, a decir verdad, tan frecuente o más es encontrar a personas que se cohíben en la expresión del dolor para no importunar a quienes la rodean. En palabras de Bowlby “La pérdida es una de las experiencias más dolorosas que un ser humano puede sufrir. Y no sólo es dolorosa de experimentar sino también es doloroso ser testigo de ésta”.
Un duelo se produce cuando perdemos algo importante. Se puede perder a una persona, una capacidad, una pertenencia, una relación, etc. Por lo tanto, vamos teniendo pérdidas a lo largo de toda nuestra vida. El nacimiento de un hermano que nos roba la atención de mamá y papá, el chupete caído, el muñeco de apego que se quedó en el tren, el sacapuntas que mejor afilaba y que no aparece, el balón que se pinchó, el compañero que se cambió de cole, la goma perdida que me regaló mi prima, aquel inolvidable primer amor de verano, el abuelo que se murió, el papá de una amiga con cáncer, el trabajo del que me despidieron, las tardes de parque ahora clausurado por el coronavirus, mi madre que ya no me reconoce… La actitud que aprendemos a través de nuestras experiencias (estilos de apego de por medio) marcará cómo afrontaremos las pérdidas venideras. Podemos imaginar la diferencia entre recibir una respuesta del tipo “no me vengas con lagrimitas, que eres un hombre” y otra de aceptación como la que el Profesor Perlman le da a su hijo Elio en “Call me by your name”.
Estar en duelo tras una pérdida es lo normal. LO NORMAL. Y lo normal cuando alguien está en duelo es sentir principalmente tristeza, pero también negación, enfado, desesperanza, vacío y soledad. Aunque esto supone una obviedad, la sociedad actual no tolera fácilmente la expresión de estas emociones. Como ya hemos visto antes, suele ser visto como una muestra de debilidad, cuando no de enfermedad. Esto lo aborda Eduardo Delgado en otra entrada de este blog: Sobre la muerte y los moribundos.
Y es que es tanto el rechazo al sufrimiento que en muchas ocasiones se medicalizan situaciones dolorosas cotidianas. Exámenes, rupturas, desengaños y duelos, claro. Tendremos que admitir que hay una parte, muy pequeña, de las personas en duelo que necesitarán la intervención de un profesional de la Salud Mental. La idea es que el resto no tenga que buscar la ayuda de un profesional (médico, psicólogo, vidente o camarero) para suplir el trabajo de un amigo.
Vivimos huyendo de las experiencias relacionadas con la muerte, pero luego esperamos sentirnos cómodos en el funeral del padre de un amigo. – ¿Y qué le digo yo ahora? (no digas nada, tal vez un abrazo). – ¿Y cómo me planto delante de él? (a ser posible sin miedo, y si hay miedo atravesando el miedo). – ¿Y si llora qué hago? (deja que lo haga)…
En cualquier caso, asumiendo que afrontar una muerte es un mal trago, tal vez nos toca de refilón y solamente queremos salir del paso. Lo relevante es cuando estamos conmovidos por el dolor de la persona en duelo y queremos ayudarla. Tal vez sea un familiar, un alumno, un amigo o un paciente. Siegel y Payne explican cómo es necesario asumir la dificultad propia antes de ayudar a avanzar al otro. Lo resumen en dos pasos: Sobrevivir y Progresar.
En general, sería más sencillo si tuviéramos un contacto más cercano con la muerte. Ahora hay muchos cuentos y películas, tenemos acceso a información sobre ritos de otras culturas, se organizan visitas culturales a cementerios e incluso hay quien queda para hablar de la muerte.
En resumen, el mejor remedio para superar las pérdidas es hablarlas y acompañarlas. Y, en concreto, en el caso de la muerte, como tenemos la certeza de que llegará, podemos ir preparándola por anticipado. Una buena manera de “iniciarse” es seguir la recomendación de Eduardo en otra entrada de este blog: el libro “Sobre el duelo y el dolor” (Kübler-Ross) es (…) de recomendación universal. Y, por otro lado, aunque los duelos son un proceso natural y no una enfermedad, si sientes que necesitas ayuda no dudes en contactar con un profesional de la salud mental.
Y mientras vamos consiguiendo un mundo más cercano, más humano “Carmen sigue viendo desfilar rostros inexpresivos como palos cuando no deliberadamente contristados: ‘Lo dicho’; ‘Mucha resignación’; ‘Cuídate, Carmen, los pequeños te necesitan”.
Así es como se titula esta obra de Elisabeth Kübler-Ross, figura de referencia para la comprensión y el abordaje del duelo. El duelo es muerte y dolor, y ambos son los pilares del trabajo asistencial y la obra literaria de esta psiquiatra pionera. Dedicamos una entrada previaa su libro “Sobre la muerte y los moribundos” en el que recoge las vivencias de personas que se encuentran en una fase terminal de enfermedad. A partir de ahí describe diferentes fases (modelo Kübler-Ross), que luego pasarán a la posteridad como las etapas del duelo. Nadie mejor para hablar de la muerte como parte de la vida.
Utilizando un estilo similar a la anterior entrada, compartimos las anotaciones realizadas en las diferentes lecturas de la obra con el objetivo de ofrecer un recorrido inspirador por las fases del duelo. La autora también dedica apartados específicos al mundo interno y externo del duelo, así como a circunstancias específicas de muertes con connotaciones singulares. Como una suerte de aforismos, compartimos también sus reflexiones más sugerentes.
Editorial Luciérnaga
A modo de introducción, hemos seleccionado estas frases del libro como elementos catalizadores para continuar con la lectura.
“Nunca concluirás el duelo de un ser querido”
“La pérdida tiene lugar en el tiempo, de hecho en un momento dado, pero su posterioridad dura toda la vida”
“Puede ser que tardes años, pero en algún momento encontrarás la forma de honrar las vidas perdidas, sin sentir ese insoportable dolor que sientes ahora»
“No hay una única forma correcta de realizar el proceso del duelo ni un plazo de tiempo adecuado para hacerlo”
“No hay muertes mejores o peores, la pérdida es la pérdida y el duelo que le sigue es un dolor subjetivo que sólo nosotros conoceremos”
“A veces, hacer cosas normales nos proporciona una sensación de normalidad”
“El proceso de curación del duelo es una experiencia abrumadora y solitaria”
ETAPAS DEL DUELO
Las etapas nunca se concibieron para ayudar a introducir las emociones turbias en pulcros paquetes. Son reacciones a la pérdida que muchas personas tienen, pero no hay una reacción a la pérdida típica, ni tampoco existe una pérdida típica. Nuestro duelo es tan propio como nuestra vida.
La gente a menudo cree que las etapas del duelo duran semanas o meses. Olvida que son reacciones a sentimientos que pueden durar minutos u horas mientras fluctuamos de uno a otro. No entramos ni salimos de cada etapa concreta de una forma lineal. Podemos atravesar una, luego otra y retornar luego a la primera.
NEGACIÓN
Para alguien que ha perdido a un ser querido, la negación es más simbólica que real.
Al principio podemos quedarnos paralizados o refugiarnos en la insensibilidad. () El mundo se torna absurdo y opresivo. La vida no tiene sentido. Estamos conmocionados y negamos los hechos. Nos volvemos insensibles.
Las personas se descubren contando la historia de su pérdida una y otra vez () es una manera de negar el dolor mientras intentamos aceptar la realidad de la pérdida.
IRA
La ira (contra un ser querido por no haberse cuidado mejor o ira contra nosotros por no haber cuidado mejor de él) sólo aflora cuando nos sentimos bastante seguros como para saber que probablemente sobreviviremos. Luego afloran más sentimientos (tristeza, pánico, dolor, soledad)… justo cuando comenzábamos a funcionar otra vez a un nivel básico.
Uno puede estar enfadado por encontrarse en una situación que no esperaba, merecía ni deseaba.
Tienes que estar dispuesto a sentir la ira () a menudo la elegimos para evitar los sentimientos más hondos hasta estar preparados para afrontarlos.
No reprimas la ira. En lugar de ello, explórala. Es importante sentir ira sin juzgarla, sin intentar hallarle un sentido.
Puede aislarnos de nuestros amigos y nuestra familia precisamente en el momento en el que más podemos necesitarlos; podemos sentir culpa, que es ira vuelta hacia uno mismo.
NEGOCIACIÓN
Antes de una pérdida, parece que haríamos cualquier cosa con tal de que no se lleven a la persona que queremos. () . Después de una pérdida, la negociación puede adoptar la forma de una tregua temporal.
La negociación a menudo va acompañada de culpa. Es posible que pactemos con el dolor. Nos quedamos anclados en el pasado, intentando pactar la forma de librarnos del dolor.
Cuando atravesamos la etapa de negociación, la mente modifica los acontecimientos pasados mientras explora todo lo que se podía haber hecho y no se hizo. Lamentablemente, la mente siempre llega a la misma conclusión…: la trágica realidad es que el ser querido se ha ido realmente.
DEPRESIÓN
Esta depresión no es un síntoma de enfermedad mental, sino la respuesta adecuada ante una gran pérdida. Nos apeamos del tren de la vida, permanecemos entre una niebla de intensa tristeza y nos preguntamos si tiene sentido seguir adelante solos.
El tratamiento de la depresión es un acto de equilibrio. Debemos aceptar la tristeza como un paso apropiado y natural de la pérdida, pero no debemos permitir que una depresión descontrolada y permanente merme nuestra calidad de vida.
Las reacciones de ánimo que se reciben suelen ser la expresión de las necesidades propias y de la incapacidad de esas personas para tolerar una cara larga durante un período de tiempo prolongado.
ACEPTACIÓN
La aceptación suele confundirse con la noción de que nos sentimos bien o estamos de acuerdo con lo que ha pasado. (). La aceptación es un proceso que experimentamos, no una etapa final con un punto final. (). Aprendemos a vivir con la realidad. Es la nueva norma con la que debemos aprender a vivir. Se refleja en las acciones de recordar, recomponerse y reorganizarse.
Dejamos de dedicar nuestras energías a la pérdida y empezamos a dedicarlas a la vida.
EL MUNDO INTERNO DEL DUELO
TU PÉRDIDA
La muerte de un ser querido no tiene comparación por el vacío y la profunda tristeza que produce.
Nadie puede decirnos nada que nos haga sentir mejor, porque esas palabras no existen. Sobrevivirás, aunque no estés muy seguro de cómo ni tan siquiera lo deseas.
Las pérdidas son muy personales y las comparaciones son odiosas. Tú eres el único que puede reconocer la magnitud de tu pérdida.
ALIVIO
Sentimiento extraño e inesperado, que sin embargo es una reacción normal. Puede ser porque tu ser querido sufría y ahora das las gracias por el fin de ese sufrimiento. Es el reconocimiento de que el sufrimiento ha acabado, de que nuestro ser querido ya no sufre esa enfermedad.
No tenemos que elegir qué sentimiento es correcto y cuál incorrecto.
DESCANSO EMOCIONAL
Averigua qué es lo que da una tregua a tus emociones y hazlo sin juzgarlo () busca lo que te consuele y apóyate en ello.
Pensamos en el trabajo, nos distraemos un rato con cualquier cosa, procesamos los sentimientos y volvemos a por más.
LAMENTACIONES
Es posible que lamentemos lo que no hicimos y lo que no dijimos. Las lamentaciones son parte de la pérdida, y piensa que no te encuentras solo en la experiencia de la lamentación.
Las lamentaciones pertenecen al pasado. Y la muerte ha sido una forma cruel de conceder a dichas lamentaciones más importancia de la que se merecen.
La ilusión de un tiempo infinito nubla nuestra capacidad para comprender lo valioso que es el otro. Ese valor crece tras la muerte porque nos damos cuenta de que todo se ha perdido.
Esfuérzate al máximo en hacer las paces con las lamentaciones que puedas. Pensar que puede hacerse todo en la vida es algo irreal. También es irreal pretender ser perfecto y no lamentarse de nada.
LÁGRIMAS
Son una de las muchas maneras que tenemos de aliviar nuestra pena. () Las lágrimas no lloradas se encargarán de hacer más profundo el pozo de la tristeza. Lo peor que puedes hacer es impedirte a ti mismo desahogarte.
Es posible que llorar o no llorar tenga más que ver con la forma en que te han educado que con la naturaleza de tu pérdida.
Las lágrimas inesperadas te recuerdan que la pérdida sigue ahí.
APARICIONES
Sentir una pérdida es sentir una pena profunda. Una aparición suele ser la repetición del trauma de dicha pérdida, como una visión que no puedes quitarte de la cabeza.
ROLES
Cuando fallece un ser querido quedan vacantes todos los roles que desempeñaba.
Cuando hablas con la familia de un moribundo, los seres queridos suelen decir que también muere una parte de ellos, lo que es cierto. Sin embargo, también es cierto que una parte del que fallece vive en nosotros.
LA HISTORIA
Contar la historia es parte de la curación () ayuda a disipar el dolor.
Cuando alguien te cuenta su historia una vez tras otra, está intentando descubrir algo. Tiene que faltar alguna pieza porque si no, ellos también se cansarían.
CULPA
Somos responsables de nuestra salud, pero no somos culpables de nuestras enfermedades.
La triste realidad es que, a pesar de todos nuestros esfuerzos, todos morimos algún día, normalmente antes de lo que nos gustaría.
RESENTIMIENTO
El resentimiento es ira antigua a la que nunca nos hemos enfrentado. Es posible llorar la muerte de alguien que se ha portado fatal con nosotros. () . La realidad de esas pérdidas no puede negarse aunque pensemos que la persona no merecía nuestro amor.
OTRAS PÉRDIDAS
La pena trae a nuestra conciencia todas la pérdidas pasadas y presentes que hemos sufrido en la vida.
La visita de vuelta a antiguas heridas es un ejercicio de terminación, ya que volvemos a la totalidad y la reintegración.
CREENCIAS SOBRE LA VIDA
Con alguna pérdida ocurre que no sólo debemos llorar la pérdida en sí, sino también la pérdida de la creencia de que no debería haber pasado (muerte de un niño, cáncer en jóvenes, accidentes…).
La creencia de que una vida sana impedirá que muramos en un sistema de creencias difícil de mantener cuando estamos en medio del duelo. Tu sistema de creencias también necesita curarse y recomponerse.
AISLAMIENTO
Sentirse aislado después de una pérdida es algo normal, previsible y saludable. Si se prolonga, desaparece la esperanza, reina la desesperación y eres incapaz de ver un atisbo de vida más allá de las invisibles paredes que te aprisionan.
Es parte del duelo y puede servir como una transición hacia la vida. En última instancia es una oscuridad que se experimenta, pero no un lugar donde vivir.
SECRETOS
Tras la muerte de un ser querido no es extraño descubrir secretos. La parte más dura es que el secreto representa algo que creemos que nos han ocultado adrede.
CASTIGO
Vivimos pensando que, si somos justos, no sufriremos. Pero vivir también es morir. Algunas personas creen que si se vuelven muy espirituales, serán capaces de curarse de enfermedades. Sin embargo, eso es negocio, no espiritualidad.
FANTASÍA
A menudo, idealizamos a la persona que hemos perdido para, de modo subconsciente, mostrar la dimensión de la tragedia. Pensamos que cuanto mejor sea la persona, el resto del mundo entenderá mejor todo lo que hemos perdido.
EL MUNDO EXTERNO AL DUELO
HAY TANTO QUE HACER
Intenta no llevar a cabo el proceso de manera precipitada porque los rituales han sido diseñados para ayudarte a encontrar un significado y una manera de exteriorizar y compartir el dolor. Si lo realizas demasiado rápido, perderás esta oportunidad.
ROPA Y POSESIONES
Al hacernos cargo de las posesiones de alguien, nos damos cuenta realmente de que esa persona se ha ido. Si siguiera aquí, no revisaríamos sus cosas, ya que constituiría una intromisión en su intimidad.
Cada posesión física contiene una historia, un recuerdo; alguno de ellos conocidos, otros no.
El ritual de organizar la ropa y pertenencias de un ser querido facilita el proceso de duelo, en parte porque nos ayuda a aceptar la realidad de la pérdida.
LAS FIESTAS
Las fiestas marcan el paso del tiempo en la vida. Constituyen un tiempo para revisar tradiciones y de decidir lo que quieres hacer.
Las fiestas nunca serán como antes. Sin embargo, con el tiempo, la mayoría de las personas son capaces de encontrar de nuevo un sentido a las tradiciones, ya que una forma nueva de espíritu festivo crece en su interior.
CUESTIONES FINANCIERAS
Podemos empeorar las cosas con todos los sentimientos sobre las finanzas, pero la verdad es que el dinero es una herramienta. Lo que determina si nos sentiremos bien o mal es cómo lo percibimos y qué hacemos con él. La muerte puede hacer que nos demos cuenta de lo que el dinero puede y no puede comprar.
Las cuestiones financieras pueden distraernos del proceso de duelo.
EDAD
Es posible pensar cualquier cosa para cada edad y muerte. No importa de cuánto tiempo disfrutó alguien o lo plena que fue su vida, porque siempre será una pérdida terrible para nosotros.
Mucha gente cree que, tras la muerte de un niño, nunca hay un cierre.
La vejez puede funcionar como un amortiguador cuando lloramos la pérdida de un ser querido: nos prepara y nos ayuda a sobrellevar la pérdida. Sin embargo, la juventud complica el duelo, ya que aumenta la sensación de injusticia.
Cuando nos hacemos mayores vemos el duelo con otros ojos.
CIRCUNSTANCIAS ESPECÍFICAS
NIÑOS
Pasamos mucho tiempo enseñando a los hijos cosas sobre la vida ¿por qué no hacemos lo mismo con la muerte?
A menudo, los padres comenten el error de no contarles a sus hijos nada relativo a la muerte. Lo importante es avisar a los niños con antelación de que sentirán una mezcla de sentimientos.
Los niños te harán saber si están preparados o no si te pones a su disposición y, cuando hayan tenido bastante, también te lo dirán.
Las cintas y las cámaras de vídeo son una poderosa herramienta para hacer frente a la pérdida. Una simple carta también puede significar todo un mundo para un niño en proceso de duelo.
PÉRDIDAS MÚLTIPLES
En las pérdidas múltiples el trauma dura mucho más. La negación es mucho más fuerte. La ira es más intensa y la tristeza y la depresión mayores.
Es difícil saber por quién lloras en cada momento. Las pérdidas se entremezclan de manera natural. Pero es importante dedicarle el tiempo a cada persona.
Al final, todos los supervivientes deben pasar de preguntarse por qué a pensar qué van a hacer con el resto de la vida.
DESASTRES
Se combinan el duelo personal y el común. Los supervivientes quedan expuestos a terribles imágenes, sonidos y olores.
La etapa de negación suele ser más larga, ya que todos pensamos que los desastres nunca nos afectan a nosotros. Es posible que nos sintamos enfadados porque nuestro ser querido estuvo en el desastre y no otra persona. O que nos enfademos con la madre naturaleza.
SUICIDIO
Existe un sentimiento de culpa e ira, pero también de vergüenza. El suicidio elimina cualquier sensación de bienestar en una familia. La ira puede ser insoportable, porque el acto de suicidio es un golpe tremendo más allá de la propia muerte.
Deberías encontrar un lugar dentro de ti para estar triste y apenado y para construir una nueva relación con tu ser querido sin insistir en cómo murió ni definir su vida según su muerte.
MUERTE REPENTINA
Inesperadamente nuestro mundo cambia cuando, sin aviso, nos damos cuenta de que nuestro ser querido ya no está entre nosotros. No hay preparación, no hay despedidas, sólo la mayor ausencia que uno podría haberse imaginado. La negación durará más tiempo y será más profunda.
El dolor estará ahí para que tú, de forma gradual, lo desentierres con los años.
Concluimos en la línea de la entrada dedicada a la lectura de “Sobre la muerte y los moribundos”. El libro “Sobre el duelo y el dolor” es una herramienta facilitadora sin pretensiones, de recomendación universal. Cualquier momento es bueno para empezar. No se me ocurre a nadie a quien pudiera no interesarle. Esta colección de aforismos no reemplaza la lectura de este magnífico libro.
En el día Internacional de las Personas Mayores de hace justo un año publicábamos esta entrada haciendo referencia al envejecimiento poblacional como un fenómeno de transición demográfica y epidemiológica de larga data pero cuyo afrontamiento estaba resultando heterogéneo e inconsistente. Reflejábamos la eterna ausencia de medidas dirigidas a adaptar el sistema sanitario a la persona mayor como su usuario principal. Por ejemplo, considerar la atención especializada, adaptar los clásicos indicadores de malos resultados de salud (calidad de vida a los años por encima de mortalidad) o potenciar la longitudinalidad en la atención comunitaria.
Un año después de aquello, en este octubre de 2020 que comienza, estamos ante un escenario muy diferente. En medio de una pandemia por COVID, con el recuerdo de unos meses terribles y la incertidumbre latente de una situación que no mejora.
La pandemia está resultando dramática en las personas mayores: innumerables muertes, soledad y aislamiento. Abandono. Ejemplos diarios de discriminación por edad en múltiples contextos y situaciones de autoedadismo desgarradoras, atenciónsanitaria ausente o a distancia, con la estigmatización y el miedo como argumentos y la telemedicina como el gran oxímoron.
Por otra parte los cuidadores y familiares de personas mayores se consolidan como figuras clave para minimizar la pérdida de autonomía durante este período con medidas intuitivas y adaptaciones creativas de los recursos disponibles. En este blog ya hablábamos de las recomendaciones dadas por terapeutas ocupacionales para una actividad ideal en estos tiempos que corren. A las medidas restrictivas impuestas y las dificultades en el acceso a la atenciónsanitaria para todo aquello no relacionado con el COVID-19 hay que sumar la tendencia ya previa hacia un modelo de cuidado (com)pasivo. El cuidado habría de entenderlo como un modelo de atención para revertir una situación de dependencia si es posible, evitar las complicaciones de la situación actual y prevenir su progresión. No simplificarlo en la provisión de un soporte humano y estructural.
Particularmente funesto ha resultado este año para las personas mayores que viven en residencias de ancianos. Cifras estratosféricas de afectados y fallecidos, duras medidas de aislamiento para evitar la entrada del COVID-19 en los centros y las repercusiones que ha tenido en la población anciana residente y sus familias. Todo lo vivido en este entorno obliga a un profundo cambio en modelos actuales de cuidado y medicalización de estos centros.
Los tiempos actuales no invitan a la reflexión, sino que obligan a la toma de decisiones. Y mientras los aspectos clínicos y administrativos del COVID-19 monopolizan la atención comunitaria, las personas mayores se sitúan de nuevo en el foco de la desatención. Eso sí, bien confinadas.
No perdamos de vista, tras tanta complejidad en la atención, el valor de las personas mayores como colectivo. Cumplir años son años mirando el mundo y eso tiene mucho valor.
«Envejecer es como escalar una gran montaña: mientras se sube las fuerzas disminuyen, pero la mirada es más libre, la vista más amplia y serena»
Nunca es demasiado pronto ni demasiado tarde para la prevención en demencia.
Las recomendaciones dadas a nivel poblacional y sobre un diagnóstico concreto, en este caso una demencia, no siempre son aplicables en su totalidad y de modo literal a nivel individual.
Hay factores de riesgo de deterioro cognitivo muy condicionados por políticas de salud pública y ajenos a nuestra capacidad de intervención global (más allá del voto), pero es importante tenerlos en cuenta para atenuar su impacto a lo largo de los diferentes momentos de la vida de una persona y en la medida de las posibilidades de cada uno. Como apuntábamos en esta entrada respecto a las controversias en las recomendaciones a las personas mayores, establecer una relación terapéutica con la persona mayor y conocer aspectos relacionados con su biografía, su nivel de autonomía, sus dinámicas de relaciones interpersonales y familiares y su estilo de afrontamiento de la enfermedad, son claves en la toma de decisiones. Conocer a la persona y el análisis crítico de la evidencia en Geriatría marcan el camino de una praxis adecuada.
En este caso presentamos las recomendaciones generales para la prevención de demencia, utilizando como base una publicación reciente en una prestigiosa revista científica.
En las anteriores entradas de este blog «Hablemos de demencia» y «No es solamente Alzheimer» señalábamos aspectos diferenciales de enfermedad y enfermo absolutamente relevantes y que sirven como marco para entender y adaptar estas recomendaciones en la línea de prevención de demencia.
Las 12 medidas de prevención que se recomiendan van en la línea de reducir el daño neuropatológico (depósito de sustancias, inflamación o vascular) y de mantener o incrementar la reserva cognitiva a lo largo de la vida a través de modificación de factores de riesgo:
En la infancia y juventud, implementar educación, en la edad adulta, hipertensión, obesidad, reducción de audición, traumatismos craneoencefálicos y alcohol y en personas mayores, tabaco, depresión, inactividad física, aislamiento, diabetes y contaminación medioambiental.
Mediante esta distribución se trata de definir en qué momento de la línea de vida la intervención sobre el factor de riesgo es más relevante para prevenir demencia. Esto no significa que sea relevante una intervención al respecto en cualquier momento y para cualquiera de ellos. Se trata de determinantes de salud que tanto a nivel poblacional como individual se relacionan con peores resultados de salud, en este caso con demencia.
NIVEL EDUCATIVO. El tiempo de escolarización es el indicador habitualmente utilizado, además del tipo de formación académica. En general, la estimulación cognitiva en edad infantojuvenil tiene un impacto mayor en la prevención de demencia que en otras franjas de edad. No se refiere en este caso al valor de la estimulación cognitiva como tratamiento de deterioro cognitivo y/o demencia. Tampoco a que no resulte de utilidad ni recomendable como prevención de demencia en otras franjas de edad, sino que señala lo relevante de lo adquirido en las primeras etapas de la vida.
AUDICIÓN. La pérdida de audición en edad adulta a partir de 25 dB y no corregida se ha relacionado con demencia. Las hipótesis son varias, al tratarse de hipoacusia en la edad adulta y ser una situación que se relaciona más intuitivamente con demencia en personas mayores, pero la relación está presente.
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS. Son relevantes tanto en número como en intensidad, también se tiene en cuenta la severidad del daño en la masa cerebral. Las medidas poblacionales de implementación de uso de casco, por ejemplo, tienen resultados a nivel de prevención individual de secuelas.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL. El control de cifras de Tensión Arterial (TA) es relevante como elemento preventivo de demencia en cualquier franja de edad, pero mayor en edad adulta. Se hace especial hincapié en la TA sistólica por encima de 140 mmHg en edad adulta. La estrategia farmacológica utilizada no es tan importante como el control resultante de las cifras de TA.
ACTIVIDAD FÍSICA. La actividad física ideal es compleja en cuanto a establecer recomendaciones individuales. Hay que considerar preferencias y limitaciones inherentes a diferentes franjas de edad, generación, cultura y clase social. Los beneficios del ejercicio físico son globales en términos de salud, sin embargo y paradójicamente a veces determinados tipos de ejercicios (sobre todo aquellos más isométricos y que se realizan en el domicilio) no obtienen los resultados esperados en cuanto a medidas concretas de salud.
DIABETES. Los resultados son contradictorios en cuanto a si un mejor control glucémico o un fármaco concreto tiene más evidencia en cuanto a reducir la prevalencia de demencia. Lo que sí está más claro es el papel de la diabetes como factor de riesgo de deteriorocognitivo.
ALCOHOL. La cantidad y el tiempo de consumo de alcohol se relacionan, no solamente con algunas demencias de inicio precoz, sino con cualquier tipo de demencia.
OBESIDAD. La presencia de obesidad en la edad adulta se ha relacionado con demencia. También la pérdida de peso como factor protector respecto a aquellos que se mantienen obesos.
TABAQUISMO. Al igual que en la obesidad, un cese en el consumo activo de tabaco, en cualquier edad, también tiene beneficios sobre el riesgo de padecer demencia.
DEPRESIÓN Depresión y demencia se imbrican de modo que incluso su diagnóstico diferencial o presencia comórbida es compleja de discriminar. Aquel episodio depresivo sin tratamiento es el que parece se relaciona con aparición de demencia.
SOCIALIZACIÓN. Un bajo número o la ausencia de contactos sociales y el aislamiento (más subjetivo), más allá de que puedan resultar un pródromos de deterioro cognitivo, son un factor de riesgo de demencia.
CONTAMINACIÓN MEDIOAMBIENTAL Las medidas fundamentales se refieren a la concentración de dióxido nitroso y partículas relacionadas con los escapes de tráfico. Una mayor concentración de ambas se ha relacionado con un mayor riesgo de demencia. Como curiosidad señalamos que cuando se presentan poblaciones de nonagenarios suelen asentarse en un entorno rural.
Se habla también en el trabajo de aspectos relacionados con el sueño, pero con resultados muy contaminados por la utilización de psicofármacos hipnóticos y su papel, y dietéticos, sobre los que no hay información concluyente y sin embargo es con lo que nos bombardean en prensa respecto a sus propiedades protectoras e incluso curativas.
Se trata de un trabajo interesante, dónde estos factores de riesgo potencialmente modificables reducirían en un 40% la prevalencia de demencia, siendo la pérdida de audición no corregida el de mayor peso específico. El 60% restante continúa siendo desconocido.
Aún con mucha información al respecto de la prevención de la demencia y de la demencia en general, también hay lagunas importantes de desconocimiento. La impresión es que queda mucho por hacer en este terreno, pero también queda mucho en cuanto a poner en marcha todo lo que sabemos que funciona. También evitar y señalar aquello que ha demostrado que no funciona o al menos que no ha mostrado efecto beneficioso alguno, salvo para el fabricante del producto.
Espacio de Psiquiatría Geriátrica 