Irvin D. Yalom reflexiona en uno de sus libros, Mirar al sol, sobre el temor a la muerte. El mismo título refleja la dificultad que supone mirar de frente a ambos; al sol y a la muerte.
La muerte es todo y es nada; es la imposibilidad de más posibilidades. La idea de volverse nada se convierte en todo y ese malestar emocional cristaliza de los modos más variopintos. Tomar conciencia del origen de esa ansiedad ayuda a enfrentarla. ¿Piensas en la muerte?
La literatura médica acerca de la muerte y los temores relacionados con ella está vinculada a la atención al final de la vida. El moribundo es quien saca el tema habitualmente y los equipos de cuidados paliativos son los más entrenados para ofrecer un espacio para hablar sobre el proceso. Pero, ¿acaso no aparece la ansiedad de muerte en muchas otras situaciones?
Preguntar acerca de la ansiedad de muerte ofrece una perspectiva de conocimiento y de cambio bien interesante. El psiquiatra I. D. Yalom, en el mencionado libro, plantea un posicionamiento que considera como «el mayor obsequio que le puedes dar a cualquiera que se encuentre frente a la muerte. O a una persona en buen estado de salud que sea presa del pánico ante la muerte”. Se basa en conexión humana, empatía y presencia, sin respuestas, encontrando la manera de que el otro encuentre sus propias experiencias. Esto se ilustra muy bien en el recorrido de casos de E Kübler-Ross en su obra de Sobre la muerte y los moribundos que ya comentamos en otra entrada de este blog.
Espero que esta recomendación de lectura sirva a modo de introducción del contenido de la entrada, que tiene que ver con la amalgama de tecnicismos que se utilizan en relación a la muerte en el marco asistencial. Situaciones complejas desde el punto de vista médico y ético al que se añaden dudas y airadas controversias en la sociedad.
DESEO DE ADELANTAR LA MUERTE (DAM)
El deseo de Adelantar la Muerte es un concepto relativamente nuevo y se define como una reacción al sufrimiento en el contexto de enfermedades crónicas o procesos de avanzados de enfermedad en la que el paciente no ve otra salida que no sea acelerar o adelantar su muerte. Engloba una petición de ayuda ante ese sufrimiento y esto es una invitación a una relación terapéutica diferente.
En mi opinión, ampliaría el contexto a «cualquier enfermedad» . De hecho, el debut en la enfermedad nos pone en contacto con nuestra propia vulnerabilidad. Y nuestra propia posibilidad de morir.
En el caso del DAM quien toma la palabra no es el profesional sanitario. Y ahí radica la verdadera intencionalidad de esta entrada; habitualmente no se pregunta por la ansiedad de muerte en la práctica clínica diaria. Enfrentarse como profesional a esta situación requiere cierta preparación y experiencia ya que no sólo se trata de dar una respuesta a la enfermedad (para la que sí se está preparado y formado) sino al enfermo y su sufrimiento.
En una situación de DAM nos apremian a considerar las “variables mediadoras” que detallamos a continuación y que habrían de considerarse en el abordaje de cualquier enfermo, al menos en lo que se refiere a una consulta de Psiquiatría Geriátrica.
- Sintomatología física en forma de dolor, sufrimiento físico, malestar, fatiga…
- Afectación psicológica (desesperanza, miedo a sufrir, al dolor, a la evolución de la enfermedad, a la soledad…)
- Factores “sociales”: sentimiento de ser una carga (física/económica) y percepción de falta de apoyo social.
- Sufrimiento psico-existencial: pérdida de autonomía, pérdida de rol social, deseo de control del modo y momento de la muerte y la pérdida de sentido de la vida.
Parámetros a explorar antes de abordar el DAM
- Capacidad cognitiva
- Carga sintomática (dolor, disnea, astenia, insomnio, nauseas, vómitos…)
- Psicopatología
- Temores, preocupaciones y expectativas del paciente
- ¿El paciente conoce las opciones terapéuticas?
- Situación familiar
- Causas del sufrimiento
- Valor/sentido de la vida
- Sensación de ser una carga o de pérdida de control sobre su vida.
- ¿Cómo es su percepción de dignidad?
Cómo clarificar y explorar el DAM
- ¿Tiene planes concretos?
- ¿Lo ha comentado con algún familiar o con algún otro profesional?
- Clarificar qué demanda del profesional (aclarar contexto legal y ético)
- Ver si hay algún factor relacionado con el DAM que pueda ser tratable o abordable.
- Abordar qué opciones reales existen en el caso de que el paciente persista en el deseo de morir.
El DAM es el concepto relacionado con la muerte menos clarificado en lo académico (de ahí lo interesante del término). De hecho, puede englobar también la negativa a comer (ya sea nada en absoluto o cuanto menos no lo suficiente), aunque esta negativa a la ingesta tiene una consideración propia. El resto de términos que vamos a presentar tienen una definición más consistente en lo académico. Los presentamos junto con una tabla a modo resumen de los más conocidos.
LIMITACIÓN (ADECUACIÓN) DE ESFUERZO TERAPÉUTICO (LET)
Retirar la terapia o no iniciar medidas terapéuticas porque el sanitario considera que son inútiles en la situación concreta del paciente y solo consiguen prolongar su vida artificialmente pero sin proporcionarle una recuperación funcional. La limitación del esfuerzo terapéutico permite la muerte del enfermo, pero ni la produce ni la causa. No es una decisión personal del paciente, sino del equipo médico.
SEDACIÓN PALIATIVA
Administración deliberada de fármacos en dosis y combinaciones requeridas para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal para aliviar sus síntomas si no se pueden mitigar de otra forma. Es una decisión compleja tomada tras una valoración médica.
SUICIDIO (MÉDICAMENTE) ASISTIDO
Aquel en el que se le proporciona a una persona, tras haberlo solicitado, de forma intencionada y con conocimiento, los medios necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción o el suministro de los mismos. Es el paciente, en este caso, el que voluntariamente termina con su vida.
EUTANASIA
Es la provocación intencionada de la muerte de una persona, que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa de esta persona de forma repetida y en un contexto médico. Una persona administra/inyecta alguna sustancia a otra que le produce la muerte.
El pesar entra en mi corazón. Le temo a la muerte.
GILGAMESH
Espacio de Psiquiatría Geriátrica 